Catherine Rondepierre : Traumatisme psychique - 2

EPhEP, MTh3-CM, le 07/12/2017 

Alors quelle est cette clinique de l’état de stress post-traumatique ? Tout d’abord voici la définition de l’événement traumatique, qui est donnée dans la classification internationale des maladies mentales : l’événement traumatique est une situation ou un événement stressant, exceptionnellement menaçant ou catastrophique qui provoquent des symptômes évidents de détresse chez la plupart des individus.

Premièrement, il faut absolument que le sujet l’ait vécu, c’est-à-dire qu’on ne lui a pas raconté, dont il a été témoin ou avec lequel il a été confronté,  un ou plusieurs événements, durant lesquels des individus ont pu mourir ou être très gravement blessés ou encore menacés de mort.

Deuxièmement, très important, la réaction du sujet à l’événement s’est traduite par une peur intense, un sentiment d’impuissance ou d’horreur, un effroi. Beaucoup d’événements peuvent être à l’origine de ce syndrome. Outre les faits de guerre, il y a toutes les situations comportant une menace subite pour la vie ou pour l’intégrité physique, comme les catastrophes, les cataclysmes, les attentats bien sûr, les prises d’otage, les viols ou tentatives de viols etc. Le fait d’être témoin d’une mort violente ou d’une agression, comme par exemple participer à des taches mortuaires, peut aussi avoir un impact traumatique. Enfin il y a des situations extrêmes ou s’accumulent sur la longue durée des agressions massives et des sévices psychologiques répétés, déshumanisants, comme les camps de concentration, persécutions génocidaires ou tortures.

Les manifestations pathologiques qui succèdent à un événement traumatique peuvent survenir immédiatement après celui-ci ou apparaître après un temps de latence.

Il y a apparition de troubles précoces qui s’appellent « stress aigu ». Ces troubles précoces vécus par le sujet sont normaux, ils ne sont pas du tout pathologiques. Ça c’est important à souligner. Face à la confrontation à une situation exceptionnellement menaçante, il est normal de présenter une réaction de stress, il s’agit d’une réaction bio-physio-psychologique, qui mobilise les ressources de l’individu et les oriente vers une réponse adaptée à la situation. C’est une réaction normale de défense qui prépare la fuite ou l’attaque. La situation de stress aigüe est normale. C’est une réaction de mise à l’abri, d’évitement du danger. Elle serait dûe à une décharge massive de cortisol et d’adrénaline, qui entraîne des réactions dites neurovégétatives au stress, telles que le cœur qui se met à battre, la circulation sanguine qui s’accélère pour préparer physiquement et psychiquement la fuite, la défense.

Les neurosciences s’orientent actuellement vers l’existence d’un cerveau émotionnel. Vieux débat que je vous ai exposé dans l’introduction. Lors d’une violente émotion, il y a sollicitation d’une partie du cerveau, qui se nomme l’amygdale, et qui par des systèmes de rétroactions et d’inhibitions libère des substances chimiques qui viennent en quelque sorte désarticuler, désarrimer cette partie du cortex, qui elle, cette partie du cortex, permet l’intellectualisation, la pensée, la possibilité d’un regard critique sur nos actions. Ces données neurobiologiques expliqueraient en partie un symptôme classique dans les réactions de stress aigu, nommé « syndrome de dissociation ». A ne pas confondre évidemment avec la dissociation au sens schizophrénique. Du fait de la violence de la situation, certains sujets peuvent présenter dans l’immédiat, très rapidement, des réactions pathologiques et mal adaptatives, qui s’appellent le « stress dépassé ». Le débordement émotionnel et les troubles dissociatifs sont au premier plan d’un tableau clinique qui est souvent variable d’un moment à l’autre. Submergé par l’angoisse, les sujets sont tantôt sidérés, hébétés, voire stuporeux, tantôt en proie à une agitation bruyante et désordonnée.

Certains présentent aussi des comportements automatiques, agissent de façon mécanique, sans être vraiment présents à la situation. Plus tard, ils diront « c’était irréel, c’était au ralenti, j’étais déconnecté, à un moment j’ai perdu le fil ». C’est le syndrome de dissociation. Ces troubles sont de brève durée, quelques heures, quelques jours. Ils ne laissent que des bribes de souvenirs. Parfois ces troubles de stress dépassé peuvent mettre la vie du sujet en danger ou la sécurité du groupe. Lors des événements du Bataclan, certaines personnes prises de panique voulaient absolument sortir donc risquant par là de faire tuer les autres par le terroriste qui était derrière la porte. Donc il s’agissait de calmer les gens, de manière à ce qu’il y ait un comportement adapté. Il peut y avoir des comportements qui mettent la vie du sujet ou la sécurité du groupe en danger, tels qu’une fuite éperdue, raptus suicidaire ou hétéro-agressif : certains ont failli se battre dans leur loge, entravant les opérations des secours.

Dans les jours ou semaines qui suivent l’événement, il peut y avoir des queues de stress avec surgissement sporadique de symptômes, crises de larmes, vécu d’étrangeté, angoisse, distractivité, ou des stress différés débutant brutalement lors du retour en zone de sécurité. Parfois surviennent des réactions phobiques ou plus rarement des conversions hystériques, en général transitoires. Au cours de cette période post immédiate, peuvent déjà apparaître des troubles post traumatiques spécifiques, à savoir, cauchemars de répétition, évitements, sursauts avec orages neuro-végétatifs, qui - selon les cas - soit vont se résorber en quelques semaines, ce qui est normal, soit qui vont évoluer de façon durable et dans ce cas, on parle d’état de stress post traumatique et là, et seulement là, cela devient pathologique.

Le risque de développer le trouble d’état de stress post traumatique est plus élevé chez les sujets qui ont présenté des troubles dissociatifs péri-traumatiques mais il y a des sujets qui ont eu un état dissociatif aigu qui guérissent sans séquelles, à l’inverse d’autres qui ont affronté l’événement sans troubles manifestes auront plus tard un syndrome post traumatique. L’état de stress post traumatique proprement dit- là on est dans la pathologie - cet état apparaît à distance de l’événement traumatique ; il survient classiquement après la rémission des troubles immédiats, qui ont régressé en moins d’un mois. Au-delà d’un mois, l’apparition chez une victime indemne de pathologie initiale la réapparition de symptômes spécifiques, constituent le PTSD. Le temps de latence asymptomatique est de durée variable ; il peut durer de quelques semaines après le traumatisme et s’étendre à plus d’un an, comme on le verra chez certains des vétérans de la guerre du Vietnam. Il peut même apparaître plusieurs années après.

Enfin l’état de stress post traumatique peut apparaître en continuité, sans temps de latence avec la réaction de stress aigu. La plupart du temps, il y a le temps de latence mais pas toujours, c’est peut-être simplement un état de stress aigu qui va durer au-delà d’un mois.

L’état de stress post traumatique proprement dit se caractérise par une série de symptômes absolument typiques. Tout d’abord ce qu’on appelle le syndrome de répétition, ou de reviviscence, qui est pathognomonique du trouble. je vous rappelle pathognomonique signifie  qu’il suffit qu’il y ait présence de ce signe pour que l’on puisse faire le diagnostic de la maladie. Qu’est ce que c’est que le syndrome de répétition ou de reviviscence ? C’est l’intrusion pénible diurne et nocturne de l’événement pathogène qui fait retour de façon itérative, sous forme de cauchemars reproduisant l’événement et le faisant revivre, sous forme de souvenirs forcés envahissants, sous forme de reviviscence émotionnelle avec vécu d’attente et de frayeur, comme si l’événement allait se reproduire. Ce sont de ruminations incoercibles où le sujet ressasse sans cesse l’événement, sans pouvoir s’en détacher. Pourquoi est-ce arrivé ? Qu’aurait-il fallu faire ? Tout ce qui d’une façon ou d’une autre rappelle le drame initial, fait ressurgir la détresse. Parfois à l’occasion d’un stimulus évocateur comme un bruit d’explosion ou une sirène de police, l’odeur de brûlé, la vue du sang, un brutal flash-back qui réactualise les scènes d’horreur dont la réalité remplace la réalité présente, avec dans certain cas des conduites de répétition, c’est-à-dire que la personne va se remettre à crier, à gesticuler, à avoir des gestes de protection ou des gestes de défense, de combat.

Deuxième caractéristique, à part donc ce phénomène de répétition et de réviviscence qui est très important, c’est un évitement persistant et c’est ce sur quoi les thérapies ont essayé d’agir : un évitement persistant de tout ce qui pourrait réveiller les souvenirs traumatiques et les affects qui y sont associés, les lieux, les personnes, les conversations, les actualités télévisées, les émotions fortes. Il s’y associe une inhibition plus ou moins marquée de la vie émotionnelle, avec appauvrissement des échanges affectifs et de la sexualité, restriction des intérêts, sentiment d’être à distance des autres, peu impliqué dans la vie quotidienne et sans véritables perspectives d’avenir. Souvent s’installent des attitudes régressives de dépendance plus ou moins mêlées de revendications. Parfois des occupations morbides, comme la contemplation fascinée de films de violence, comme la manipulation d’objets souvenirs. Enfin un attrait pour des situations à risques qui viennent témoigner des tentatives impuissantes à maîtriser les effets du traumatisme comme de l’incapacité à s’en détacher.

Troisième groupe symptomatique très important : un hyper-éveil, qui se traduit par un état d’alerte permanent, par des réactions disproportionnées pour un bruit anodin ou un incident minime, comme des sursauts exagérés, des tremblements, peur, une crise émotive survenue lors de n’importe quel petit événement, bruit un peu inopiné, etc. L’irritabilité est également fréquente avec une peur de perte de contrôle et parfois des colères explosives. Quels sont les signes associés ? Très fréquemment, les troubles anxieux en tous genres, des troubles phobiques qui se portent sur les lieux ou situations liés au traumatisme et qui peuvent compromettre gravement la réadaptation des personnes, après un accident de travail ou de transports par exemple. Les troubles dépressifs sont très fréquemment observés aussi et ils ont tendance à se chroniciser. Souvent s’expriment des thèmes de deuil, même en dehors de la perte d’un proche. Ils expriment une culpabilité d’avoir survécu, bien connue, la culpabilité des rescapés, une culpabilité d’avoir survécu, la honte de ce que l’on a été amené à faire pour survivre. Alcoolisme et toxicomanie sont également très fréquents. Les accidents de conversion hystérique se voient moins de nos jours. Les troubles sexuels sont très fréquents surtout évidemment après les viols. Désintérêt ou aversion, dysfonctionnement sexuel, algie pelvienne persistante, et enfin des affections psychosomatiques en tout genre.

L’évolution:

Il y a des syndromes post traumatiques qui durent quelques jours ou quelques semaines, une durée minimum d’un mois est exigée pour porter le diagnostic de PTSD. Environ 30% des cas guérissent en moins de trois mois, 50% en moins d’un an mais dans un quart des cas le syndrome post traumatique persiste au-delà de cinq ans. La moyenne est plus longue chez la femme que chez l’homme et l’absence de troubles psychiatriques antérieurs, un bon support social, l’absence de séquelles physiques associées sont des éléments favorables. Une co-morbidité dépressive ou addictive favorise la chronicisation. Dans les évolutions au long cours, la symptomatologie est souvent fluctuante avec des réactivations possibles lors des événements traumatiques ou déstabilisants, par exemple la date d’anniversaire du trauma, ou comme je l’évoquais précédemment l’apparition de nouveaux attentats qui sont toujours très médiatisés et qui font réactiver les symptômes des victimes.

Dans les évolutions sévères, les patients sont fixés à leurs traumatismes par des phénomènes de répétition et d’évitement ; ils régressent vers une attitude narcissique de dépendance passive-agressive, source de difficulté professionnelle et familiale qui aggrave leurs amertumes, leurs sentiments d’être incompris et leurs risques de désinsertion sociale.

Quel est le diagnostic différentiel ? Tout d’abord, le plus fréquent c’est que le trouble post traumatique ne soit pas diagnostiqué ! Il peut ne pas être diagnostiqué pourquoi ? Parce qu’il peut survenir après un laps de temps très long après le trauma, après l’événement traumatique ou bien parce que la personne ne va pas en parler, ne va pas l’évoquer et va rester isolée, soit parce qu’elle en a honte et qu’elle a peur d’être accusée d’être lâche, par exemple chez les militaires après des combats, soit parce que il y a eu viol et la personne se sent humiliée, soit enfin parce que il y a une culpabilité par rapport aux victimes qui n’ont pas survécu.

Avec quelle pathologie ne pas confondre les syndromes post traumatiques? Tout d’abord avec les simulateurs bien sûr qui profitent de ces temps chaotiques pour tirer des bénéfices primaires de la situation. Egalement avec ces quérulents processifs que l’on avait déjà évoqués l’année dernière quand je vous avais parlé de ces formes particulières de paranoïas dites passionnelles, ces quérulents dont la vie, la libido toute entière est de faire triompher la vérité du préjudice subi, préjudice qui est le noyau dur d’un délire en secteur.

Alors juste quelques éléments statistiques : les enquêtes épidémiologiques en population générale diffèrent considérablement en fonction des pays et des critères d’évaluation retenus ; ils ont différé considérablement en fonction de l’actualité des catastrophes survenues. Ainsi actuellement on ne dispose pas, ou en tout cas pas à ma connaissance, des statistiques de survenue d’un syndrome post traumatique depuis toute la série d’attentats qu’il y a eu ces derniers temps, en Europe et aux Etats-Unis. Une étude américaine montre un taux de 8% de survenue des PTSD sur la vie entière, avec comme on dit en stat, en épidémiologie, un sexe ratio de deux femmes pour un homme. Les études européennes montrent des taux un peu plus faibles, mais encore une fois je ne connais pas les dernières statistiques. Les anciens combattants de la guerre du Vietnam, ont fait l’objet d’énormément d’études. On les a examinés 19 ans après les combats, donc après qu’ils soient rentrés chez eux. Ils montrent au moment de l’entretien - c’est-à-dire 19 ans plus tard  c’est important - pour 15% d’entre eux un PTSD complet, c’est énorme. Et pour 11%, un PTSD sub-syndromique, c’est-à-dire avec des symptômes plus modérés. Ce qui fait un total de 31%, je sens que je ne vous émerveille pas avec mes statistiques. Mais c’est quand même important parce que c’est assez considérable. Alors c’est une lapalissade, plus l’événement est traumatisant, plus le risque de PTSD est grand. Ainsi pour le viol, qui est considéré comme le plus traumatogène il y a  des taux de 50 à 80% de PTSD et une co-morbidité très élevée avec  dépression, troubles hystériformes, dysfonctionnement sexuel et l’agoraphobie. Enfin pour les victimes d’attentats terroristes, la prévalence est également importante, 30 à 35% de PTSD chez les victimes d’attentats. Pour l’attentat du World Trade Center, sur les 7000 victimes, il a été dénombré 14% de PTSD à deux ans et 20% à cinq ans. Dix ans après les événements, ce qui est très important, les équipes de secouristes, de pompiers, de forces de l’ordre, de médecins, surtout de pompiers qui sont intervenus sur place, dix après l’événement, un quart présentait des troubles psychiatriques liés au stress post traumatique, angoisse, alcoolisme, dépression, syndrome de reviviscence. C’est pour cela que depuis quelques années, on porte une attention toute particulière aux équipes d’encadrement, aux équipes de secourisme notamment aux pompiers. On fait des débriefings et on essaie de faire un turn-over, pour ne pas les laisser trop longtemps sur la scène traumatogène.

Il est aussi important de souligner que les facteurs aggravants de risques de présenter un PTSD sont liés à des réactions du groupe : si on assiste à une panique collective, à une démoralisation, un manque de cohésion des troupes épuisées par les combats, il va y avoir un facteur d’aggravation du risque du PTSD. En revanche, si le groupe a un impact favorisant, parce que le groupe est resserré et solidaire, alors là l’impact est favorisant et le risque de développer un PTSD est moindre. On insiste là encore sur l’importance des collectifs et/ou associations de victimes. Quant au facteur prédisposant individuel, mais ils ne sont pas du tout clairement établis, là aussi c’est très intéressant. Dans notre pratique clinique déjà, on voit régulièrement que nos bons névrosés moyens réagissent parfaitement bien au traumatisme, en tout cas pas plus mal que les autres. C’est un constat que nous faisons tous. Donc il n’y aurait pas de facteurs prédictifs nets liés aux antécédents survenus dans l’enfance, ou de personnalité pathologique prédictive de la  survenue d’un PTSD.

En revanche, l’accent est mis sur les facteurs sociétaux, l’entourage et le soutient familial et surtout sur la cohésion du groupe au moment de l’impact traumatique et de sa suite.

La psychanalyse, n’est pas du tout à l’ordre du jour dans ce genre de problème, d’ailleurs, on n’en parle absolument pas, puisqu’il n’y a pas de refoulement, ça paraît assez clair, voilà.

Qu’a-t-on mis au point : les techniques surtout debriefing, de déchocage : il faut arriver très tôt sur les lieux de la situation et, à distance, mais très rapidement, aussi dans les centres hospitaliers qui vont avoir des débriefings pour permettre au sujet d’évoquer, de reprendre un récit en quelque sorte après le silence de l’effroi. On insiste également sur le travail des associations et sur le dédommagement, sur la reconnaissance des victimes et la réparation financière.

Oui je vous écoute pour la question.

Dernièrement on a entendu dans l’actualité qu’il y avait une victime du Bataclan qui s’était suicidé. Est ce que le PTSD peut conduire au suicide ?

Bon on n’en sait rien. Comme je vous l’ai signalé, on ne retrouve pas dans la littérature et dans les statistiques, d’événement prédictifs personnels. Mais une victime d’un état de choc post traumatique peut tout à fait se suicider, si elle se sent isolée, ressassant le traumatisme, dans des phénomènes de reviviscence continuelle, si elle s’alcoolise, se déprime, se désocialise :  elle peut tout à fait finir passer à l’acte suicidaire.

Autre question ?

Bonsoir merci, est ce que vous pouvez revenir sur la définition du traumatisme par Charles Melman ?

Oui. Je vais vous relire la formule parce qu’elle est très belle.

La définition du traumatisme qu’en donne Melman : « c’est une stase, c’est la stase d’une pensée positivée et rebelle à toute dialectique. C’est le cycle répétitif avide à retrouver la frappe causale, le désintérêt à l’égard du champ perceptif ». J’en reprends, si vous voulez, rapidement mon commentaire : pensée positive, c’est-à-dire qu’il n’y a pas de refoulement. Rebelle à toute dialectique, c’est-à-dire qu’il n’y a plus de parole. Désintérêt à l’égard du reste du champ perceptif c’est-à-dire que c’est moins la scène traumatique qui s’impose que le sujet qui se dégage du champ perceptif.

Voilà autre question.

C’est une question du forum : une psychothérapie est elle utile dans le PTSD ?

Oui .Tout dépend évidemment de ce qu’on entend par psychothérapie parce que c’est le terme le plus vague et le plus flou qui soit. Alors plusieurs types de psychothérapie ont été mis en place : déjà le débriefing est une psychothérapie pour commencer. Et les psychothérapies, la psychanalyse évidemment n’est pas, ne paraît pas du tout adaptée étant donné qu’il n’y a pas, je l’ai répété vingt fois, de refoulement, c’est du présent ; il y a un impact qui se répéte, sans refoulement, sans représentation ni consciente, ni inconsciente ; donc il s’agit de faire reparler les gens, il s’agit de leur faire reprendre un récit. Les thérapies cognitivo—comportementalistes vont par des techniques d’exposition douce procéder et aider les gens à ne pas se retrancher dans des comportements de fuites, dans des comportements d’évitements mais à se reconfronter petit à petit aux situations qui les traumatisent. On utilise d’ailleurs des bétabloquants, qui sont des traitements indiqués surtout en cardiologie, qui ralentissent le cœur, qui ralentissent la pression artérielle et qui entrainent une diminution des effets périphériques du stress, tels les tremblements, la bouche sèche, le cœur qui bat trop vite, la tachycardie, en entraînant une sorte d’apaisement, en abrasant les effets périphériques du stress. On arrive à obtenir plus de résultats avec les techniques comportementales d’exposition parce que les gens sont plus calmes.

Il y a aussi des thérapies de groupe évidemment, l’hypnose est utilisée, on peut considérer que l’hypnose est une psychothérapie, ce n’est pas un traitement médicamenteux ou chimique.

Enfin beaucoup utilisent l’EMDR, qui est la grande technique à la mode. Alors l’EMDR dont la traduction de l’acronyme est :Eye Movement Desensitivation and Reprocessing est une méthode qui a été décrite en 1995 par une dénommée Shapiro. La petite histoire, c’est qu’elle était très déprimée et qu’à un moment donné elle décide d’aller se balader dans un parc à New-York et elle commence à y observer des écureuils. Donc par des mouvements des yeux, par des mouvements alternatifs, des mouvements oculaires alternatifs, elle observe les écureuils qui passent et qui grimpent. Elle se rend compte à ce moment-là qu’elle se sent mieux après. Et c’est ainsi qu’est née cette pratique, qui consiste à stimuler alternativement, par des mouvements oculaires, le lobe droit puis le lobe gauche du cerveau. Ce qui engendrerait un meilleur contrôle de la partie émotionnelle du cerveau et permettrait de restituer la parole sans être immédiatement repris par l’émotion du moment, donc repris par le stress, l’angoisse ou la sidération qui arrête, empêche la parole.

Vous avez avancéune prédominance de trauma d’un genre sur l’autre, quelle lecture en faites-vous ?

Ah du genre féminin sur le genre masculin ? Quelque chose comme ça ? Parce que c’est deux femmes pour un homme. Je n’en ai aucune interprétation.je ne sais pas. On pourrait dire parce que les femmes sont plus hystériques que les hommes mais ça n’est pas certain

Il y a un problème grave qui me semble ne pas avoir étéabordé :on a vu dans les médias des personnes incompétentes qui avaient poussé leur patients en plein état de dépersonnalisation à parler devant les caméras.

Certes, d’ailleurs maintenant l’Université décerne des diplômes, enfin a créé une discipline spécifique du traitement du syndrome post traumatique. On peut quand même espérer que, dans l’avenir, les gens qui s’occupent de PTSD soient formées pour ce faire.