Sur la subjectivité en médicine et en psychopathologie
La subjectivité du malade est systématiquement méconnue par la médecine depuis surtout qu’elle est devenue scientifique – à savoir depuis le début du XIXe siècle. La psychiatrie doit être, encore plus que le reste de la médecine, orientée vers le sujet malade plutôt que vers la maladie, mais l’exigence de scientificité la pousse de plus en plus vers l’exclusion de la subjectivité, tant celle du malade que celle du clinicien. De nos jours, le sujet est de plus en plus confondu avec son cerveau, et tout un discours neuroscientifique infiltre notre façon d’apercevoir l’individualité et notre rapport à la jouissance. La psychiatrie, même dans ses applications biologiques, doit tenir compte du fait que l’homme est un être parlant, ce qui signifie qu’il entretient un rapport particulier à son corps qui, par conséquent, est « dénaturalisé » ; de ce fait, le sujet ne saurait être confondu avec son cerveau.
÷÷÷÷÷
Στη ψυχιατρική, περισσότερο από κάθε άλλη ιατρική ειδικότητα, οι έννοιες του υποκειμενικού και του αντικειμενικού την αφορούν καταρχάς από το γεγονός της φύσης του διαγνωστικού της οργάνου, καθότι ο κλινικός λαμβάνει μία γνώση των συμπτωμάτων διαμέσου, κυρίως, του λόγου του ασθενή. Yπάρχουν τα λεγόμενα αντικειμενικά ευρήματα και για την ψυχιατρική αλλά η πλειονότητα των παραγόντων που συνιστούν την κλινική εικόνα προκύπτουν κυρίως από τη συνέντευξη κατά την οποία η υποκειμενικότητα του αρρώστου έρχεται σε σύμπραξη με την υποκειμενικότητα του κλινικού διαμέσου κυρίως της επικοινωνίας με το λόγο. Ο γλωσσικός κώδικας όμως δεν καταγράφει μονοσήμαντα. Δηλαδή, στο βαθμό που οι λέξεις δεν αντιστοιχούν σε πράγματα αλλά παραπέμπουν σε λέξεις, η παραπομπή αυτή γίνεται διαφορετικά, λίγο έως πολύ, για τους εκατέρωθεν εμπλεκόμενους. Αλλά πέραν των συνειδητών παραπομπών οι λέξεις αντηχούν διαφορετικά στον καθένα σύμφωνα με τις συσχετίσεις που γίνονται στο ασυνείδητό του. Η «ψυχοπαθολογία της καθημερινής ζωής», των παραδρομών για παράδειγμα, μας «αποδεικνύει» αυτό το γεγονός με τον πιο απτό τρόπο.
Πέρα από την κατάσταση που προκύπτει από τη ιδιαιτερότητα της γλώσσας ως διαγνωστικό όργανο και ακόμη περισσότερο από την υπόλοιπη ιατρική, στην ψυχιατρική η υποκειμενικότητα ενέχεται στον τρόπο που ο ασθενής μιλά για τα συμπτώματά του. H παθολογία του αρρώστου επηρεάζει τον τρόπο που αντιμετωπίζει τον κλινικό όπως αυτό είναι προφανές για παράδειγμα σε κάποιες περιπτώσεις, μελαγχολίας παράνοιας και υστερίας. Το αίσθημα ενοχής η καχυποψία και η απόπειρα σαγήνης αντίστοιχα χαρακτηρίζουν το στιλ με το οποίο εκφράζεται ο ασθενής το οποίο δημιουργεί στον ψυχίατρο εντυπώσεις οι οποίες μπορούν να λειτουργήσουν και διαγνωστικά. Αυτό δε σημαίνει βέβαια ότι και στην υπόλοιπη ιατρική ο τρόπος που ο ασθενής παρουσιάζει τα συμπτώματά του δεν αποτελεί παράμετρο της διαγνωστικής διαδικασίας. Όπως φερειπείν οι περιπτώσεις άρνησης της νόσου ή και οι περιπτώσεις υποχονδρίας ή υστερίας με συμπαρομαρτούσα νόσο για τις οποίες ο κλινικός καλείται να προσεγγίσει το πραγματικό της αρρώστιας πέραν των αρνήσεων και των φαντασιώσεων του αρρώστου.
Ο ψυχαναλυτής ακούει τα συμπτώματα, τα γλωσσικά ολισθήματα, τις παραπραξίες και τα όνειρα ως αινιγματικές κατασκευές τις οποίες παραγνωρίζει το υποκείμενο της συνείδησης του αναλυόμενου, και για τις οποίες υποθέτει ένα άλλο υποκείμενο - αυτό του ασυνείδητου. Τα μορφώματα αυτά του ασυνείδητου συνιστούν ισάριθμες μεταβιβαστικές προτάσεις στο βαθμό που ο αναλυόμενος επενδύει τον αναλυτή ως υποκείμενο υποτιθέμενης γνώσης. Τα μορφώματα αυτά κατά τον Λακάν έχουν δομή λόγου, ενός λόγου όμως που διαφεύγει από τη συνείδηση έστω και αν η διαλείπουσα αλλά τακτική επιστροφή του έρχεται να θυμίσει τον άλλη σκηνή, δηλαδή το ασυνείδητο. Ο αναλυτής βρίσκεται σε θέση αντικειμένου για τον αναλυόμενο. Tου αντικειμένου γύρω από το οποίο περιστρέφεται ο λόγος του αναλυόμενου· αντικειμένου χωρίς εικόνα και επίσης αντικειμένου που εκκενώνει τις εικόνες που του προβάλει ο αναλυόμενος. Η θέση του αναλυτή πίσω από το ντιβάνι διαμορφώνει ευνοϊκές συνθήκες όσον αφορά την εκκένωση αυτή. Η ψυχιατρική αν και λειτουργεί κυρίως διαμέσου του λόγου δεν παύει να ερευνά τις κλινικές εικόνες και είναι ως εκ τούτου, κλινική του βλέμματος όπως και η υπόλοιπη ιατρική. Ο ψυχίατρος δεν είναι σε αναμονή των σημαινόντων του ασθενή όπως ο ψυχαναλυτής που συνήθως ακούει τον ελεύθερο συνειρμό του αναλυόμενου με την κυμαινόμενη προσοχή του. Η ακρόαση του ψυχίατρου είναι πιο ενεργή και διερευνητική. Ο Michel Foucault έλεγε στο βιβλίο του με τίτλο «Η γέννηση της κλινικής, μία αρχαιολογία του ιατρικού βλέμματος» ότι η ιατρική από τότε που έγινε επιστημονική -από τις αρχές του 19ου αιώνα - απέκτησε ένα βλέμμα που έπαψε να είναι σε αναμονή της παρατήρησης του κλινικού φαινόμενου, όπως συνέβαινε στην μέχρι τότε επικρατούσα ιπποκρατική παράδοση. Το βλέμμα της πλέον γνωρίζει, ονομάζει και επεμβαίνει. Αυτό της επέτρεψε να προοδεύσει ως το σημείο της επιτυχίας που γνωρίζουμε στις ημέρες μας. Αυτή η καταρχάς θετική και εντυπωσιακή αλλαγή που υποβοηθήθηκε τα μάλα από την εξέλιξη των τεχνοεπιστημών είχε μία σοβαρή παρενέργεια. Το ότι από τον άρρωστο η έρευνα προσανατολίστηκε στην αρρώστια και το ότι οι γιατροί έπαψαν να ακούνε αυτό που για τον ασθενή μπορεί να είναι σημαντικό μέσα στην αρρώστια του. Όπως έλεγε ο Michel Foucault «ο γιατρός πλέον δεν ρωτά τι έχετε αλλά που πονάτε». Αυτή η προτίμηση της επιστημονικής ιατρικής για την αρρώστια από ότι για τον άρρωστο, όπως λέει ο Jean Pierre Lebrun, δημιούργησε το ρεύμα παράλληλων θεραπειών, λίγο έως πολύ αξιόπιστων, οι οποίες όμως αφήνουν περιθώριο στον άρρωστο να πει όχι μόνο που πονάει αλλά και τον πόνο του. Οι δυσμενείς αυτές συνέπειες για την ιατρική υπήρξαν ακόμη δυσμενέστερες για την ψυχιατρική.
Η ψυχιατρική ως ιατρική ειδικότητα διεκδίκησε το δικαίωμα στο να μπορεί να κρίνεται τόσο η διαγνωστική της επάρκεια όσο και η θεραπευτική της αποτελεσματικότητα σύμφωνα με τις νόρμες που ισχύουν και στις υπόλοιπες ιατρικές ειδικότητες όσον αφορά τη πιθανότητα στατιστικού λάθους. Γνωρίζουμε ότι αυτό το επιστημονικό πρόταγμα δημιούργησε τις συνθήκες για την απλοποίηση των διαγνωστικών προσεγγίσεων σε μία αυστηρά εμπειρική βάση. Δηλαδή, προκειμένου να υπάρξει συμφωνία μεταξύ των ψυχιάτρων διαμορφώθηκαν διαγνωστικά κριτήρια σε μία απλοποιητική και υποτιθέμενα μη θεωρητική βάση. Σύμφωνα με τη λογική αυτή η συνάθροιση ενός αριθμού κλινικών σημείων και συμπτωμάτων, ανεξαρτήτως του τρόπου παρουσίασης και διαπλοκής τους, συνεπάγεται τη διάγνωση μίας ψυχικής διαταραχής. Αυτό θα μπορούσε να είναι σκόπιμο όταν πραγματοποιούνταν επιδημιολογικές έρευνες μεγάλης κλίμακας. Όσον αφορά όμως την καθημερινή κλινική είναι καταστροφικό. Η απαίτηση για μία συνάθροιση κριτηρίων σε ποσοτική βάση, προκειμένου να γίνει η διάγνωση, μείωσε το ενδιαφέρον των κλινικών όσον αφορά την ψυχοπαθολογία Δηλαδή παραγκωνίστηκε ο τρόπος που ο κάθε άρρωστος ξεχωριστά εκφράζει την ψυχική ασθένεια σαν αδιέξοδο αλλά και ως υπαρξιακή διέξοδο της προσωπικής του ιστορίας και των σχέσεων που τη συνιστούν.
Όταν ένας ερευνητής ψυχίατρος θεωρεί ότι τα επιστημονικώς αποδεδειγμένα οφείλουν να εξαντλούν το αντικείμενο των ψυχικών παθήσεων, εκτός από το να κάνει ένα σφάλμα συλλογισμού, (και να παίρνει τις επιστημονικές ελπίδες του για πραγματικότητα), επιτελεί επίσης έναν αποκλεισμό του υποκειμένου. Του υποκειμένου με τη διττή έννοια : αυτού που ενδεχομένως καλείται να εξετάσει ως κλινικός, αλλά και την δική του υποκειμενικότητα -η οποία συμπεριλαμβάνει τους λόγους που τον κάνουν να εξιδανικεύει μία τέτοια αντικειμενοποίηση. Δεν είναι μόνο η ψυχιατρική αλλά η σύγχρονη ιατρική γενικότερα η οποία πάσχει από μία αντίστοιχη τάση αντικειμενοποίησης του αρρώστου. Η δε εμπορευματοποίηση της υγείας δεν είναι παρά μία και μόνο παρενέργεια αυτής της αντικειμενοποίησης. Μία άλλη επίπτωση είναι η τάση να προσαρμόζονται οι ιατρικές πρακτικές («τα δέοντα» για να χρησιμοποιήσω την έκφραση του Ιπποκράτη) στις τεχνικές δυνατότητες. Και αυτό από την υποβοηθούμενη αναπαραγωγή έως τις επεμβάσεις αλλαγής φύλου. Από τις αλόγιστες επεμβάσεις πλαστικής χειρουργικής έως και την πάση θυσία διατήρηση της ζωής. Σε πολλές πλέον περιπτώσεις με το δικαιολογητικό του ότι είναι τεχνικά (αλλά και οικονομικά) εφικτό συμβαίνουν υπερβάσεις των ενδείξεων ενώ η κοινή λογική θα όφειλε να αποτρέπει την πραγματοποίηση του εγχειρήματος. Για να επανέλθω στην ψυχιατρική, στις μέρες μας έχει πάρει ως αντικείμενό της καταστάσεις που ο φρενολόγος του 19ου αιώνα δεν θα φανταζότανε ότι θα μπορούσαν να αφορούν την πρακτική του. Η κατάθλιψη φερειπείν έχει γίνει μία διαγνωστική κατηγορία που χρησιμοποιείται, αδιάφορα, για τις πιο ετερόκλητες καταστάσεις ούτως ώστε θεωρήθηκε πλέον ότι είναι επιδημία. Σε αρκετές από αυτές τις καταστάσεις το ζήτημα είναι το ότι το καταθλιπτικό υποκείμενο αισθάνεται ότι δεν μπορεί να απολαύσει όσο θα όφειλε. Όμως η σημερινή κοινωνία έχοντας ως πρόταγμα της, όπως σημειώνει ο Charles Melman, την χωρίς όριο απόλαυση, διαμορφώνει ιδεώδη κατανάλωσης. Ο σύγχρονος άνθρωπος θεωρεί πλέον την έλλειψη ως παθολογική. Πριν μερικές ακόμη δεκαετίες αισθανότανε ότι οφείλει να ανταποκριθεί σε καταστάσεις που τον αφορούσανε υποκειμενικά ως μέλος, για παράδειγμα, του κοινωνικού του αστερισμού. Ανταπόκριση που δεν είχε την απόλαυση ως κύριο μέλημα. Το πρόταγμα απόλαυσης των ημερών μας διαμορφώνει μία εντύπωση ομογενοποιήσεις του ιδεώδους. Ενώ οι κοινωνικές και οικονομικές ανισότητες μεσουρανούν ο καθένας ξεχωριστά έχει την αίσθηση ότι η απόλαυση χωρίς όριο του είναι εφικτή. Αυτό μεταξύ άλλων γίνεται λόγος για να τον κουράζει ο εαυτός του, ο λίγος εαυτός του, που γίνεται έτσι πηγή κατάθλιψης. Αλλά αν τον κουράζει ο εαυτός του είναι καταρχάς γιατί είναι επικεντρωμένος στον εαυτό του και την απόλαυσή του. Η σύγχρονη ψυχιατρική καλείται να καλύψει μεταξύ άλλων αυτό το αίσθημα ανεπάρκειας ονομάζοντάς το ενίοτε κατάθλιψη, διαταραχή προσαρμογής ή αλλιώς• και χρησιμοποιώντας ουσίες οι οποίες δείχνουν καθημερινά τα όριά τους.
Το θέμα δεν είναι να αρνηθεί κανείς τα πλεονεκτήματα των επιστημονικών προσεγγίσεων στην ιατρική και την ψυχιατρική ειδικότερα. Κάθε άλλο, η επιστημονική προσέγγιση φερειπείν που ονομάζεται βιολογική ψυχιατρική έχει συντελέσει σημαντικές προόδους όσον αφορά την ποιότητα ζωής των αρρώστων. Υπάρχει όμως αναγκαιότητα να προσδιοριστεί η θέση των επιστημονικών προσεγγίσεων σε συνάρτηση με τη διάσταση της υποκειμενικότητας στις ψυχικές παθήσεις. Σε πολλές περιπτώσεις ψυχώσεων τα ψυχοτρόπα φάρμακα μπορούν να αναχαιτίσουν σε κάποιο βαθμό την αλλοτρίωση που αισθάνονται οι ασθενείς κατά τρόπο ώστε ευνοούνται οι κοινωνικές σχέσεις. Αντιθέτως η αλόγιστη χρήση αγχολυτικών και αντικαταθλιπτικών, με το δικαιολογητικό του ότι πρόκειται για διαταραχή άγχους ή κατάθλιψη, σε πολλές περιπτώσεις έχει ως επίπτωση την εξουδετέρωση της κινητήριας δύναμης, βάση της οποίας το υποκείμενο θα μπορούσε αναρωτηθεί γύρω από σημαντικά ζητήματα της ζωής του., τη σχέση που μπορεί να έχει η ψυχική δυσφορία με τη γνώση.
Οι ίδιοι οι επιστήμονες που ασχολήθηκαν με την καινούργια έκδοση του DSM V, δηλαδή του αμερικάνικου συστήματος ταξινόμησης των ψυχικών διαταραχών, βρίσκουν ότι τα νεοκρεπελιανά DSM III και DSM IV δημιουργούν την ψευδή εντύπωση ότι τα κατονομαζόμενα σύνδρομα είναι ασθένειες ενώ δεν πρόκειται παρά για στατιστικές συναθροίσεις κριτηρίων. Το βάρος που έχει δοθεί από τα σύγχρονα ταξινομικά συστήματα στις ονομαζόμενες συναισθηματικές διαταραχές τα τελευταία χρόνια, την κατάθλιψη και τη μανιοκατάθλιψη κυρίως, μπορεί να έχει να κάνει με δευτερογενείς, όσον αφορά την κλινική πράξη, παράγοντες• όπως η ευκολία στη διαμόρφωση ποσοτικών κριτηρίων σε συνάρτηση με τα συναφή συμπτώματα, την ευκολία της διαγνωστικής προσέγγισης, την ύπαρξη βιολογικών και συνεπώς εύκολα εμπορεύσιμων θεραπειών κ.λ.π•
Κάποιες γνωσιακές θεωρίες στη ψυχιατρική που εμπνέονται από τις θεωρίες του Jerry Fodor υποθέτουν την ύπαρξη στην ψυχική συσκευή μίας στοιχιακότητας (modularity), δηλαδή επιμέρους οργάνων-εργαλείων που επεξεργάζονται τις προσλαμβάνουσες. Σύμφωνα με κάποια από τις θεωρίες αυτές υπάρχει ένα τέτοιο «στοιχείο» στον ανθρώπινο εγκέφαλο που επιτρέπει να μπαίνει κάποιος νοητά στη θέση του άλλου. Είναι η λεγόμενη από τους αγγλοσάξονες επιστήμονες « theοry of mind ».Τα μοντέλα αυτά επιχειρούν μία αντικειμενοποίηση της, -με αυτόν τον τρόπο νοούμενης-, υποκειμενικότητας. Στη βάση αυτή δημιουργήθηκαν μοντέλα για τον αυτισμό που τον εξηγούν ως ελλειμματικότητα στην κατανόηση της έποψης των άλλων, δηλαδή το πως κανείς μπαίνει στη θέση του άλλου. Παρά το κάποιο ενδιαφέρον που έχουν οι θεωρίες αυτές έχουν το μειονέκτημα να υπεραπλουστεύουν την κλινική προκειμένου να την εντάξουν στα πλαίσια ενός απλού γνωσιακού μηχανισμού. Όμως από την απλοποίηση αυτή η διαφορά του αυτισμού από τις νευρολογικού τύπου αγνωσίες, για παράδειγμα, γίνεται δυσανάγνωστη.
Ένας κοινωνιολόγος ο Alain Ehrenberg και ένας ανθρωπολόγος ο Fernando Vidal υποστήριξαν, ανεξάρτητα ο ένας από το άλλο, την υπόθεση ότι μετά τη δεκαετία του 60 τείνουμε να ταυτίζουμε την ταυτότητα του υποκειμένου με το σώμα του και κυρίως με τον εγκέφαλό του. Ονόμασαν την υπόθεση αυτή (την ανθρωπολογική αυτή φιγούρα όπως την ονομάζει ο Vidal) «εγκεφαλικό υποκείμενο». Ζούμε δηλαδή στην «εποποιία του εγκεφάλου» (brainhood) και αυτό έχει τις πιο συγκεκριμένες συνέπειες όσον αφορά θέματα που αφορούν από τη διατήρηση της ζωής έως τα συγγραφικά δικαιώματα, και γενικά ότι οφείλει να θεωρείται απαραίτητο για την ταυτοποίηση κάποιου. Aπό το σεξουαλικό του φύλο έως την ομοιότητα που μπορεί να έχει με κάποιον άλλο για να θεωρείται κλώνος του. Έτσι το σώμα μας και ιδιαίτερα ο εγκέφαλός μας – λανθασμένα - στις μέρες μας τείνει να συγχέεται με το «είναι» μας ως ανθρώπινα όντα. Δηλαδή ότι δεν είμαστε επίσης η ιστορία μας, οι κοινωνικές μας σχέσεις, τα σημαίνοντα που μας αφορούν και ου το κάθε εξής. Μία άλλη ιδέα σχετική με αυτήν την εντύπωση είναι ότι έχουμε στη διάθεσή μας το σώμα μας και, κατά συνέπεια, ότι μπορούμε να κάνουμε το σώμα μας ότι θέλουμε. Αυτό είναι μία πρόσφατη αντίληψη που δεν είναι χωρίς να δημιουργεί, μεταξύ άλλων, δικονομικά θέματα. Έχει κάποιος δικαίωμα να πουλήσει το νεφρό του; Έχει κάποιος με γεννητική ανωμαλία δικαίωμα να ζητά αποζημίωση γιατί τον άφησαν να γεννηθεί; Έχουμε δικαίωμα να εκθέτουμε πτώματα[1] όπως στην - υποτιθέμενα εικαστικού και επιστημονικού ενδιαφέροντος - έκθεση ‘Bodies’που έγινε στην Αθήνα και προηγουμένως σε άλλες πόλεις;
[1]Βλ. Το κείμενο του Charles Melman « Νεκροσκοπεία » στην « Κυρικάτικη Καθημερινή » 15/2/2009