The actuality of classical texts of psychοpathology
Classical psychopathologists tended to avoid basing their auscultation on criteria that come to adjust a case to what was considered as acquired knowledge, as it takes place, nowadays, by the abusive use of current classification systems in clinical practice. Every observation has a lot to do with a remainder, which indicates that a description cannot be guided as a whole by knowledge preceding its procedure. Classical psychopathologists were taking this remainder into account. Paradoxically, studying classical texts of psychopathology can contribute to the revival of clinical psychiatry and psychology, which are currently going through a serious crisis in that clinicians have alienated themselves from the process of creating their conceptual quiver in the name of spurious science.
÷÷÷÷÷
Τα κλασικά κείμενα ψυχοπαθολογίας έχουν συχνά την ιδιότητα να συνίστανται σε μία ή περισσότερες εκτενείς κλινικές διηγήσεις, μ’αρκετές λεπτομέρειες και διάφορες κλινικές σκέψεις στο ενδιάμεσο, καθώς και κάποια συμπεράσματα. Oύτως ώστε διατηρούν στη δομή τους ένα, θα λέγαμε, πήγαινε-έλα μεταξύ, αφενός, της περιγραφής του περιστατικού (η οποία συχνά αναφέρει και τα ίδια τα λόγια του ασθενούς) και αφετέρου της θεωρίας. Όπως υπενθυμίζει ο Marc Morali (2011) ο μεγάλος κλινικός ξεχωρίζει από το γεγονός του ότι η περιγραφή του περιστατικού και της ιστορίας του πάει πιο μακριά από αυτό που θα του επέτρεπαν οι ίδιες του οι έννοιες. Αυτή η σκέψη όσον αφορά το μεγάλο κλινικό μπορεί να γενικευτεί, σύμφωνα με τον ίδιο συγγραφέα, στο βαθμό που κάθε παρατήρηση έχει να κάνει μ’ ένα υπόλοιπο, το oποίο σηματοδοτεί το ό,τι μία περιγραφή δεν μπορεί να καθοδηγηθεί στην ολότητά της από μία γνώση που προϋπάρχει της διαδικασίας της. Αυτό το υπόλοιπο συμπαραδηλώνει την υποκειμενικότητα του κλινικού, ο οποίος δεν βλέπει μόνο ότι κοιτάζει. Δηλώνει επίσης την μερικότητα της γνώσης, γιατί αυτό το υπόλοιπο λειτουργεί ως αίνιγμα προς επίλυση, προωθώντας την αναγκαιότητα εμπλουτισμού της γνώσης ή ακόμη και αλλαγής παραδείγματος - εδώ υπό την έννοια που δίνει στον όρο ο Τ. Kuhn. Δηλώνει επίσης το όριο της θεραπείας. H υποκειμενικότητα είναι βασική παράμετρος στην ιατρική και ακόμη περισσότερο στην ψυχοπαθολογία απ’ότι στις υπόλοιπες κλινικές ειδικότητες. Η επιστροφή στη μελέτη των κλασικών κειμένων ψυχοπαθολογίας μπορεί να είναι ένα πρόταγμα πάνω σ’αυτή τη βάση με γνώμονα το ό,τι στα κλασικά αυτά κείμενα διατηρείται, ως επί το πλείστον, ο λόγος του αρρώστου ως οδηγός της ακρόασης του κλινικού. Ως εκ τούτου δεν επιχειρείται η προσαρμογή της ακρόασης του κλινικού από κριτήρια που «καλουπώνουν» την καταγραφή του περιστατικού από τον κλινικό· oύτως ώστε να προάγεται η υποκειμενικότα του ίδιου του αρρώστου.
Η λέξη καταγραφή εδώ δεν είναι τυχαία : καταγράφοντας ο κλινικός δεν κατανοεί οπωσδήποτε αυτά που σημειώνει, ούτε θέλει να γνωρίζει, εξαρχής τουλάχιστον, την αιτία των κλινικών φαινόμενων των οποίων γίνεται μάρτυρας. Καταγράφει τα ίχνη του «Πραγματικού» του περιστατικού. Καταγραφή που σχετίζεται, όπως σημειώνει ο Jean-Paul Hiltenbrand, με την γιγνώσκουσα αγνωσία (την docta ignorantia του Nikolaus von Cusa), γιατί είναι ακριβώς επειδή γνωρίζει να παρατηρεί αντίστοιχες καταστάσεις που μπορεί να παραμερίζει = στιγμιαία - τη γνώση του. Για παράδειγμα καταγράφει τυχόν επαναλήψεις σ’αυτό που του παρουσιάζεται από τον άρρωστο· επαναλήψεις τις οποίες καταρχάς ο κλινικός μπορεί να μην καταλαβαίνει και οι οποίες ενδεχομένως θα αποκτήσουν σημασία (ή καλύτερα κλινική αξία) αργότερα, εκ των υστέρων, στη διάρκεια της ίδιας ή κάποιας άλλης συνέντευξης με τον ίδιο άρρωστο ή κάποιον άλλο. Ούτως ώστε, μην έχοντας ως κύριο μέλημά του την προσαρμογή αυτού που ακούει σε μία διαγνωστική κατηγορία και a fortiori σε μία εκ των προτέρων γνωστή θεραπεία, ο κλινικός αφήνεται στο να γίνει «γραμματέας του αρρώστου», δίνει περιθώριο στην έκπληξη απ’ αυτό που «φέρνει» στην κλινική το κάθε περιστατικό. Μαθαίνοντας δηλαδή κατ’ουσίαν και από τον άρρωστο και εφευρίσκοντας τη θεραπεία που αρμόζει σ’ αυτόν και όχι εφαρμόζοντας αδρομερώς μία αγωγή ενδεδειγμένη για κάποια διαγνωστική κατηγορία στην οποία ο ασθενής – υποτιθέμενα - ανήκει. Αυτό δε σημαίνει βέβαια ότι μία τέτοια προσέγγιση - η οποία κατευθύνεται από την υποκειμενικότητα - αποφεύγει τις γενικεύσεις και ότι, και σε αυτού του τύπου την προσέγγιση, ο κλινικός δεν θα σκεφτεί επίσης στη βάση μίας κατηγορίας για να συνταγογραφήσει, φερειπείν, το τάδε σκεύασμα, ή, δεν θα συγκρίνει εν γένει το περιστατικό με καταγραφές που αφορούν κάποιο «διαγνωστικό τύπο».
Η έκφραση «διαγνωστικός τύπος» ανήκει στο μεγάλο Γάλλο φρενολόγο Philippe Chaslin, ο οποίος στον πρόλογο της σημειολογίας του λέει ότι όλη η σημειολογία δεν εφαρμόζεται σ’ αυτό που πιστεύει ότι μπορεί να παρουσιάσει με κλινικές μορφές ευκρινώς διαχωρισμένες. Πιο συγκεκριμένα λέει ότι «Στο τέλος των κεφαλαίων που αφορούν τους διάφορους κλινικούς τύπους εισαγάγω μερικές περιγραφές τις οποίες δεν θα μπορώ να καταχωρίσω κάτω από μία συνήθη ετικέτα. Αφήνω έτσι ανοιχτή την πόρτα, σε αντίθεση μ’ ότι κάνουν συνήθως τα διδακτικά βιβλία του είδους. Ή, ακόμη καλύτερα, αυτό το κεφάλαιο των ασύνηθων μορφών (ή των εν αναμονή μορφών), τις οποίες κάθε κλινικός συναντά στην πρακτική του, είναι μία μικρή προσφορά στο βωμό του άγνωστου θεού ο οποίος είναι ο μοναδικός θεός που συγκατατίθεμαι να λατρεύω». Αλλά αυτή του τύπου η διαγνωστική προσέγγιση και η, συνεπεία αυτής, κλινική πράξη δεν καταργεί την ιδιαιτερότητα του κάθε ασθενή ούτε τις εξαιρέσεις στους θεραπευτικούς κανόνες. Επίσης στον ίδιο βαθμό δεν σπεύδει να συνοψίσει την όποια θεραπεία στα ήδη γνωστά – ή υποτιθέμενα γνωστά – αφήνοντας περιθώριο για νέες προσεγγίσεις ή στην ανανέωση των ήδη υπαρχόντων θεραπευτικών πρακτικών, οι οποίες δεν μπορούν να συνοψίζονται, όσον αφορά την ψυχιατρική, στις μόνες βιολογικές θεραπείες.
Η κλινική των παλαιότερων ήταν σαφώς λιγότερο προσανατολισμένη από την θεραπεία. Είναι αλήθεια βέβαια ότι οι θεραπείες την εποχή τους ήταν λιγοστές οπότε και η θεραπευτική θέρμη λιγότερο έκδηλη. Αλλά τη σημερινή εποχή θα λέγαμε ότι ισχύει το αντίθετο. Η θεραπευτική θέρμη υπερβαίνει τις πραγματικές δυνατότητες ίασης και κατακλύζει τις προθέσεις του κλινικού. Ο υπερβάλλον θεραπευτικός ζήλος (furor sanandi) είναι κατάσταση γνωστή γενικότερα στην ιατρική ως αποτέλεσμα, μεταξύ άλλων, των πολλών προσφερόμενων θεραπευτικών επιλογών. Μία αντίστοιχη τάση υπάρχει όταν, φερειπείν, η τάδε κατάθλιψη υπό την κάλυψη της επιπρόσθετης διευκρινιστικής διάγνωσης «ανθεκτική», θα γίνει ένδειξη αναρίθμητων θεραπειών, από εξίσου αναρίθμητα αντικαταθλιπτικά και άλλα φάρμακα υπό την - επίσης - κάλυψη του τάδε θεραπευτικού αλγόριθμου. Τα παραπάνω δεν εμπνέονται από μία αόριστη νοσταλγία της «παλιάς σχολής». Ίσως οι ρυθμοί της σύγχρονης ζωής μας ωθούν σε μία δίψα για νεωτερικότητα, για καινούργια επιστημονικά επιτεύγματα, και η ιπποκρατική «στάση αναμονής» να ακούγεται, αν όχι ως μία ανοησία, ως χάσιμο πολύτιμου χρόνου – και κατά το «Τime is money» - και χρήματος. Ο Ίταλο Καλβίνο στο βιβλίο του «Γιατί να διαβάσουμε τους κλασικούς» λέει ότι «είναι κλασικό ότι τείνει να εκτοπίζει την επικαιρότητα στη θέση ενός μακρινού θορύβου, αλλά το οποίο ταυτόχρονα δεν μπορεί να λειτουργήσει χωρίς αυτόν τον μακρινό θόρυβο». Ορισμός διόλου άστοχος όσον αφορά το θέμα που μας απασχολεί, αν δηλαδή, πιο συγκεκριμένα, για την ψυχοπαθολογία αναλογιστούμε πόσες φορές έχει βρεθεί - τάχα μου δήθεν- το τάδε γονίδιο, η τάδε υποτιθέμενα αποτελεσματική θεραπεία, το τάδε διαγνωστικό σύστημα, για να έλθει στη συνέχεια το επόμενο γονίδιο, η πιο μοντέρνα θεραπεία, ή το πιο ακριβές διαγνωστικό σύστημα, να μετατρέψει όλα τα προηγούμενα σε πολύ θόρυβο για το τίποτα (ή μάλλον για την κατανάλωση). Γιατί λοιπόν να μην ακούμε αυτό το θόρυβο προκαταβολικά και όχι μόνο εκ των υστέρων ως μία καλώς εννοούμενη προκατάληψη;
Προκειμένου να μιλήσουμε πιο συγκεκριμένα για το «θόρυβο» αυτό θα αναφερθούμε περιληπτικά στην κριτική που γίνεται στη σύγχρονη έρευνα από κάποιους από τους πιο επίσημους φορείς της. Σ’ ένα άρθρο των Miller και Holden της 12 Φεβρουαρίου 2010 του διάσημου περιοδικού Science, διαβάζουμε την εξής κριτική γύρω από στις ελπίδες για το DSM-V, όταν είχαν συναντηθεί οι ιθύνοντες για πρώτη φορά το 1999 : « [...] οι συμμετέχοντες ήταν πεπεισμένοι ότι θα ήταν σύντομα δυνατόν να υποστηριχθεί η διάγνωση των ψυχικών διαταραχών από βιολογικούς δείκτες όπως οι γενετικές εξετάσεις ή την διαγνωστική απεικόνιση του εγκεφάλου. Τώρα που γίνεται η συγγραφή του DSM-V οι υπεύθυνοί της αναγνωρίζουν ότι κανένας βιολογικός δείκτης δεν είναι αρκετά αξιόπιστος για να συμπεριληφθεί στην καινούργια έκδοση». Στο τεύχος του Οκτωβρίου του 2010 του περιοδικού Nature Neuroscience, ο Nestler και ο Hyman (τέως διευθυντής του National Institute of Mental Health) σημειώνουν ότι : «Οι μοριακοί στόχοι των κύριων κατηγοριών των διαθέσιμων σύγχρονων ψυχοτρόπων φαρμάκων, προσδιορίστηκαν με βάση τα φάρμακα που είχαν ανακαλυφθεί στη δεκαετία του 60’ με γνώμονα κλινικές παρατηρήσεις». Το θέμα των συνεπειών της αυστηρά εμπειρικής βάσης της σύγχρονης ψυχιατρικής, εκφράζει ο γνωστός ερευνητής Kenneth Kendler με τον εξής τρόπο : «Θα πρέπει να συγκρατηθούμε όσον αφορά την ενδεχόμενη επίπτωση της επιστήμης στη νοσολογία μας. Αρκετά σημαντικά ερωτήματα που αφορούν την νοσολογία στην ψυχιατρική είναι κατεξοχήν μη εμπειρικά. Ενώ η ψυχιατρική καυχιέται για την εξάπλωση της επιστημονικής νοσολογίας, θα πρέπει να φροντίσουμε να μην υποσχεθούμε περισσότερα από αυτά που μπορούμε να δώσουμε […]· ο ενθουσιασμός μας δεν πρέπει να μας κάνει να ξεχάσουμε τους εγγενείς περιορισμούς των εμπειρικών μεθόδων. Το θεμελιακό πρόβλημα είναι ότι η επιστημονική μέθοδος δεν μπορεί να απαντήσει παρά σε μικρά ερωτήματα. Σε πολλές περιπτώσεις η απάντηση σε μικρά ερωτήματα δεν θα μας δώσει σαφή απάντηση στα μεγάλα ερωτήματα ».
Aπό το γεγονός λοιπόν επίσης του ό,τι η πρόσφατη έρευνα στην ψυχοπαθολογία, η οποία βασίστηκε σε αυστηρά επιστημονικές μεθόδους, δεν απέφερε κάποιο σημαντικό αποτέλεσμα στη διάγνωση και θεραπεία των ψυχικών νοσημάτων, αλλά και που οι τυχαίες κλινικές παρατηρήσεις της δεκαετίας του 60’απέφεραν αποτελέσματα, μεταξύ άλλων στην ανακάλυψη ψυχοτρόπων, τα οποία παραμένουν ακόμη επίκαιρα, ας μην παραγνωρίζουμε - ακόμη και στον τομέα της βιολογικής ψυχιατρικής - τον τρόπο έρευνας των κλασικών κλινικών. Το σχέδιο μιας ψυχοπαθολογίας, απαλλαγμένης από το υποτιθέμενο ψεγάδι του υποκειμενισμού και βασισμένης σχεδόν αποκλειστικά στις εξελίξεις των νευροεπιστημών, είναι μια Χίμαιρα από την οποία ευχόμαστε να απαλλαγεί η σύγχρονη έρευνα στην ψυχοπαθολογία, και με το σύντομο αυτό άρθρο θελήσαμε να τονίσουμε αυτή την – κατά την γνώμη μας - αναγκαιότητα. Και λέμε αναγκαιότητα γιατί απειλούνται τα ίδια τα θεμέλια της ψυχιατρικής ως ανεξάρτητης ειδικότητας από την νευρολογία ενώ δεν υπάρχουν επιχειρήματα, όπως τονίζει και ο François Gonod σε σχετικό άρθρο του γύρω από τη βιολογική ψυχιατρική, για μία τέτοια επιστημολογική ρήξη στην ιστορία της ψυχιατρικής. Αλλά επίσης απειλούνται τα θεμέλια της κλινικής ψυχολογίας, στο βαθμό που θα βασίζεται σε προκατασκευασμένες απαντήσεις οι οποίες θα παρακάπτουν την αλληλεπίδραση της υποκειμενικότητας του αρρώστου μ’αυτήν του κλινικού ψυχολόγου.
Βιβλογραφικές αναφορές
Chaslin, P. (2012). Elements de sémiologie et de clinique mentale, Paris : Libraires de la Faculté de Médecine, place de l'École de Médecine
Συγγραφέας (2011). Εγκώμιο της υποκειμενικότητας στην ψυχοπαθολογία, Εκ των υστέρων, 2011, 22, 175-183
Gonod, F. (2012). La psychiatrie biologique : Une bulle spéculative?. Esprit, novembre, 54-73
Hiltenbrand, J-P. (2011). Lire le Réel, La Revue Lacanienne, 10, 21-22
Καλβίνο, I. (2003). Γιατί να διαβάζουμε τους κλασικούς, Αθήνα, Εκδόσεις Καστανιώτη
Kendler, K. (1990). Toward a scientific nosology: Strengths and limitations. Archives of General Psychiatry, 47, 969-973
Miller, G & Holden C. (2010). Proposed Revisions to Psychiatry’s Canon Unveiled. Science, 327, 770-771
Morali, Μ. (2011). De la littérature scientifique, La Revue Lacanienne, 10, 19-20
Nestler, E.J & Hyman S.E. (2010). Animal Models of Neuropsychiatric Disorders. Nature Neuroscience, 13,10, 1161-1169