Thierry Jean : Éléments de sémiologie psychiatrique différentielle - transcription

Conférencier: 

 EPhEP, MTh3-CM, le 3/12/2015

Qu'est-ce qu'un fait clinique ?


J'ai pris le parti ce soir d'évoquer des choses à partir des questions que vous avez soulevées la semaine dernière, notamment l'une d’entre elles, sur la question thérapeutique difficile posée par le traumatisme qui fait intervenir la possibilité qu'une technique, et en l’occurrence la technique lacanienne peut traiter cette question. Je vous avais indiqué qu'il y a des occurrences cliniques, notamment celle du traumatisme, pour lesquelles le traitement analytique semble particulièrement difficile, sinon d'une opérabilité relative. Ça m'a rappelé une phrase que j'ai lue dans les entretiens qu’a eus Finkielkraut avec Benny Levy parus dans un livre. Propos que je trouvais tout à fait justes que je vais vous lire : « La science de la pratique – c’est Finkielkraut qui évoquait cela – la science de la pratique comprime et asphyxie. Elle éclipse de la volonté de comprendre le phénomène humain au profit de la volonté de résoudre le problème humain ». Dans cette phrase, bien sûr, pointe à l’horizon la question de la solution, et notamment de la solution, en l’occurrence finale. Il est assuré qu'il y a un appareillage lacanien qui permet de tenter de comprendre le phénomène humain, qui ne propose pas en tant que tel une technique, mais qui permet en tout cas que puisse se réaliser cet échange particulier que l'on appelle «  une psychanalyse ». Donc, cette question particulière m'a amené à vous proposer aujourd’hui d’interroger ce que l'on appelle un fait clinique.

Qu'est-ce qu'un fait clinique ?

C'est une question excessivement compliquée, beaucoup plus qu’on ne pourrait le penser, et qui rejoint notamment d'autres questions dans d'autres domaines. Qu'est-ce qu'un fait politique, ou qu'est-ce qu'un fait historique ? Et notamment sur ce dernier point : qu'est-ce qu'un fait historique ? Les historiens sont tout à fait embarrassés, considérant que dans le fait historique tel qu'il est retenu par l'histoire, 80 % de l'intérêt, de l’importance accordée à un fait historique semble être d'ordre psychologique, ce qui, bien évidemment, ne veut pas dire grand chose. Lacan - j’avais écrit il y a relativement longtemps un article sur le narcissisme – s’en débarrasse relativement rapidement dans son enseignement, puisque la question du narcissisme il l'évoque surtout dans son premier et deuxième séminaire, puisque d'une part, la question pour lui était à l’époque posée, de venir s'opposer à ce qui était l'orientation de la psychanalyse, justement du côté du narcissisme que représentait l'école américaine. Et puis, chose importante : si Freud est venu à la psychanalyse par l'étude de la névrose, et nommément de l'hystérie, Lacan est venu, lui, à la psychanalyse par l'étude de la psychose. C’est-à-dire que Lacan s'instruit du fait psychopathologique, s’instruit du « phénomène humain », pour reprendre le terme de Finkielkraut, en l'abordant du côté de ce que j’appellerais l'humanisme de la psychiatrie. Donc, si technique lacanienne il y a, elle est d’abord  et avant tout empreinte de cette dimension, de cette expérience psychiatrique et elle consiste d'abord à qualifier les choses. Ceux qui ont l’expérience de prises en charge, le savent sans doute : à partir du moment où on peut, grosso modo, qualifier la situation d'un patient, quelle que situation que ce soit, à ce moment-là le tableau clinique vient se dérouler, et la dimension du transfert, si dimension du transfert il peut y avoir, peut alors s'installer.

Et donc, à partir du moment où l'on a qualifié peu ou prou la situation à laquelle un patient ou une patiente nous confronte, la prise en charge consiste bien sûr à permettre à ce quelqu’un, et je ne parle pas là du sujet de façon tout à fait expresse, de se confronter, s’il le souhaite, à ce à quoi il a affaire. Je ne parle pas de sujet parce que cette phrase - permettre à quelqu’un de se confronter s’il le souhaite à ce à quoi il a affaire - cette phrase a une condition : que ce quelqu’un puisse avoir un aperçu de ce à quoi il se confronte, c’est-à-dire que le langage l'ait divisé, autrement dit, que dans sa position du moment, il ne s'équivaut pas à l'objet. A l’objet c’est-à-dire à l’objet que nous sommes aussi. Il y a là déjà un partage entre, grossièrement, ce que l'on peut appeler la névrose et la psychose en tout cas dans sa phase active. Ce qui veut dire qu'il n'y a d'analyse possible, c’est-à-dire possibilité de mettre en œuvre ce que l’on pourrait appeler, même si je n’aime pas ce terme, la technique analytique, que dans les conditions réunies de ce que Lacan a appelé « les discours ». Je ne reviendrai pas puisque je pense que vous le savez déjà, ce que Lacan appelle « les discours », c’est une combinatoire réduite, réduite à quatre discours : le discours du maître, le discours de l'hystérique, le discours de l’universitaire, le discours de l’analyste et ce à quoi il a ajouté une seule fois dans un congrès à Rome le discours dit capitaliste sur lequel je ne reviendrai pas. Il y a donc nécessité du quadripode, c'est-à-dire qu’il y ait là des positions asymétriques, où l’un s'adressant à l'autre, entraîne que certains éléments parmi ces quatre éléments passent sous la barre. C est la condition sine qua non de la possibilité d'une analyse.

Le fait pathologique, c'est-à-dire la pathologie, c'est la rupture du discours. Je suis peut-être extrême dans mon propos, puisque bien évidemment chacun de ces discours constitue aussi un symptôme. Quand je parle de pathologie, je pense là au passage, que l’on pourrait considérer comme étant du côté d’une maladie, c’est-à-dire du côté de la nécessité d’œuvrer dans le versant psychiatrique. Ça c’est la rupture du discours. Exemple : le discours hystérique n'appelle pas forcément la pathologie hystérique. Pathologie hystérique qui existe par ailleurs puisque nécessitant parfois intervention médicale. La pathologie dite hystérique vient rompre le relatif équilibre donné par le dit discours. Donc il y a un fait pathologique. Peut-on l’appeler fait clinique ? Je le proposerai comme tel en tout cas, C’est-à-dire qu'il peut y avoir rupture, rupture de la possibilité de l'échange, et rupture de la discursivité.

Qu'est-ce qu'un fait clinique ? Psychiatres et psychanalystes se sont penchés sur cette question, puisque en tout cas la psychanalyse, réintroduisant la question du sujet, que la médecine et la science excluent, se heurte à cette question sur ce mode très particulier qu'il y a une part de subjectivité. Mais dans tout discours qui se veut objectif, dans toute science il y a une part de subjectivité. C'est le grand problème de la physique et des mathématiques, c'est-à-dire que l'observateur n'étant jamais neutre, il y a donc dans tout fait dit objectif ou scientifique une part de contamination subjective.

Donc ce que l'on apprend c'est que la clinique, je ne parle pas du fait clinique, je dis là la clinique, est avant tout un jeu de riposte et d'interpellation qui constitue l'entretien, je parlerais là d’entretien psychiatrique voire des entretiens préliminaires avant toute analyse. Ce jeu de la riposte et de l’interpellation, peut permettre d'isoler un dire particulier, des éléments répétitifs du langage, des éléments venant structurer sur un mode ou sur un autre la dimension transférentielle, c'est-à-dire ce que l'on peut appeler un trait. On peut lors de ce type d’entretien, venir isoler ce que Marcel Czermak appelle un trait du cas. Et je ne peux que vous inviter à lire un ouvrage paru à l’Association Lacanienne Clinique usitée et inusitée  où l’isolement d’un trait qui viendrait permettre de donner le fil rouge à une situation clinique particulière nécessite toutefois un montage un tout petit peu compliqué, puisqu’en l’occurrence il s’agit de patients que M. Czermak voit en présentation de malades (à l’hôpital), patients qui lui sont proposés par un certain nombre de collègues, collègues donc qui suivent ces patients, qui rencontrent un certain embarras, M. Czermak fait l’entretien, dont le verbatim est ensuite proposé à d’autres collègues qui vont analyser le verbatim et qui vont eux donc tenter de tirer ce qu’il a appelé le trait du cas. Il y a donc maintenant assez longtemps, environ une dizaine d’années, un colloque qui avait été tenu sur différentes conjonctures cliniques qui ont été proposées dans ce livre, que je trouve particulièrement riches et instructives.

Nous ne sommes pas en médecine, nous ne faisons pas de compilation de signes, nous avons affaire à une parole et ce sont évidemment les mots des patients qui importent, même si au passage on peut constater que la psychiatrie contemporaine s'organise un tout petit peu différemment, nous allons rester particulièrement fidèles à ce qui a été l'enseignement de nos maîtres et de leurs prédécesseurs. Nous serons également sensibles au fait que le langage ne vaut pas en tant que tel mais ne vaut qu'au titre de ce qu'il est pris dans une adresse, c’est-à-dire qu’il engage un destinataire. C'est cette dimension que Lacan reconnaît dans le travail de Freud, il le dit en ces termes : « ce que l'on voit dans Freud c'est un homme qui tout le temps se débat sur chaque morceau de son matériel linguistique, d'en faire jouer les articulations. Voilà Freud, un linguiste. Toute l’œuvre de Freud est à déchiffrer en fonction d'une grille linguistique qui n'a été inventée que par lui ». Mais, ces articulations dont Lacan parle à propos du travail de Freud, ce déchiffrage qui reste encore aujourd'hui l'alpha et l’oméga de ce qui nous réunit, il ne vaut qu'à partir du moment où cette question du trait (dont je parlais tout à l'heure) appartient à cette autre scène que Freud appelle l'inconscient, c'est-à-dire que Lacan fait valoir à partir des propos de Freud qu’il y a un au-delà dans le dire du patient.

Est-ce que tous les faits de langage doivent être pris comme matériel à déchiffrer ? C'est-à-dire devant inclure forcément un au-delà à interpréter ? Ce trait du cas peut être marqué à la fois négativement, j’entends par là qu’il resterait à déchiffrer, mais il peut être aussi marqué positivement. C'est ce que j'évoquais la semaine dernière, c'est-à-dire qu'il y a là une positivité répétée, réitérée des effets d'un traumatisme, et je trouve que la formule de Bion est tout à fait étonnante quand il se pose la question « Où diable est inscrit l'inoubliable » ?

Donc un fait clinique ce serait quoi ? Comme les discours, que propose Lacan, les faits cliniques restent en nombre limité, eux-mêmes reposent sur une combinatoire limitée. Ce sont des phénomènes étranges qui viennent se répéter et que l'observation minutieuse des aliénistes français et allemands ont peu à peu regroupés et isolés. La médecine, pour certaines maladies parle de signes pathognomoniques, c'est-à-dire que l'existence d'un tel signe signe la maladie à tout coup. La psychiatrie vient isoler un certain nombre de faits marqués dans leur positivité, pour lesquels il n'y a pas d'au-delà, ça semble difficile de l’entendre aujourd’hui pourtant. Ce ne sont pas des signes qui viennent signer une singularité. Ce ne sont pas des éléments de langage dont on peut considérer qu’ils viennent repérer, tant que faire se peut, l'existence d'un sujet. Ce sont des faits. Ce qui vient différencier le trait du fait, c'est que là où le trait tente de repérer la position singulière d'un sujet avec sa problématique, le fait vient s'imposer en dehors de la question d’une singularité et en dehors de la question du sujet.

Par exemple la fuite des idées – phénomène de dévidage incoercible de la pensée dans les états maniaques - est un des rares signes dits pathognomoniques en psychiatrie, il a du moins été considéré comme tel par Henri EY, qui comme vous le savez est le dernier classique ayant écrit somme et encyclopédie psychiatriques, enfin en tout cas, une classification. Il évoquait « la grande gueule maniaque » c’est-à-dire qu’il proposait une métaphore hydraulique ou thermodynamique que Marcel Czermak a inversée. Puisque au contraire de Ey et de Binswanger, il a proposé  plutôt de considérer que le maniaque est aspiré par la grande gueule du grand Autre c’est à dire que le maniaque s’offre à combler, il est aspiré par tous les bruits les plus aléatoires. Et comme objet a, il s'offre à collaber tous les orifices et tout ce qui vient le solliciter de toute part. Pourquoi j'évoque la façon dont M Cerzmak vient inverser la proposition de Henri EY et de BINSWANGER, c'est que  ce fait clinique, il l’ordonne au travers de l’appareillage qu'a proposé J. Lacan. Il ne pourrait l’ordonner de cette sorte sans qu'il ait à sa disposition les notions d'objet petit a et de grand Autre. Il en fait donc une lecture mais ça n'indique pas que ce sur quoi il vient assurer la lecture de la fuite des idées l'autoriserait d'aucune manière à utiliser une technique. Ça n'est pas une technique analytique qui malheureusement  va pouvoir venir éteindre le symptôme de la fuite des idées. Mais il donne là au « phénomène humain » pour reprendre le terme utilisé par Finkielkraut, une nouvelle compréhension. Ce qui vient là l'intéresser, c'est d’apprécier avec l’appareillage lacanien ce qu'il en est d'un phénomène humain décrit depuis les premières descriptions de la manie. De la même manière il évoquera la mélancolie dans les termes suivants : il propose d'écouter le mélancolique à la place qui est la sienne, c'est-à-dire en mettant de côté notre singularité et de l'écouter de la place d'un objet qui serait parlant et qui dit en clair « je suis infect, j'ai empoisonné tout le monde, vous n'avez plus qu'une solution c'est vous débarrasser de moi ». C'est l'objet qui parle. C'est-à-dire que c’est ici l'objet petit a, Lacan l'a aussi appelé l'objet abject, qui chez le mélancolique parle en clair.

Même si mes propos vous paraissent étranges, ça me paraît être une notion fondamentale parce que qu'il n'y a pas d'au-delà. Ce sont des cas de figure, des situations où il y a lieu effectivement d'entendre les propos des patients comme des faits, c'est-à-dire qu'il n'y a pas de grimace de l'objet. 

Cas clinique non transcrit.

Quand Marcel Cerzmak fait valoir que la fuite des idées ce n'est plus du côté du discours, il n'y a plus de discursivité, il n’y a plus d’échange. Le traitement ne va pas être d'interpréter, d'utiliser une technique interprétative quelle qu’elle soit, mais de tenter à toute force de renouer avec l'échange.

Ces faits qui sont donc des faits bruts, qui ne sont pas du côté de la singularité, mais qui interrogent les phénomènes structuraux intéressent bien évidemment les phénomènes humains. Ils posent également la question du délire. Qu'est-ce qu'un délire ? On peut voir la construction délirante de Schreber, mais à la question qu'est-ce qu'un délire, notamment, au regard de l'histoire de ces derniers jours, la psychiatrie pose là des questions qui ne sont pas uniquement de l'ordre de sa discipline. Elle pose des questions beaucoup plus larges, notamment qu'est-ce qu'une passion ?

Question de la salle : est-ce que ça a un rapport avec la vérité ?

Thierry Jean : oui ça a un rapport avec la vérité en tant que c'est la vérité de la structure. A partir du moment où effectivement il y a cette déstructuration qui permet de pouvoir apprécier dans un tableau clinique donné, la question de l'objet et la question du grand Autre sur un mode disjoint, ça répond à une vérité de la structure.

Question de la salle : les faits bruts ? Est-ce qu'on peut dire que c'est une irruption du réel ?

TJ : oui c'est le réel. J'ai évoqué la fuite des idées, la mélancolie, les hallucinations, le trauma c'est l'irruption du réel. L'hypocondrie c'est aussi l'irruption du réel, le réel du corps. Tous ces éléments bien évidemment ne sont pas pris dans le nouage des trois registres. Ce sont des faits. Le fait clinique n'est pas du côté du trait, qui vient tenter d’organiser, de repérer ce qu’il en serait de la singularité d'un sujet donné.

Question sur le fait brut.

C'est un fait brut oui. En fait je reprends ça par rapport à quelque chose qui m'a paru important de souligner. Je reprends le contexte par rapport au trauma et au tableau de ce l'on appelle le PTSD (Post Traumatic Stress Disorder), c'est-à-dire il y a là un fait qui est invariable,  qu'un appareillage conceptuel peut nous permettre de comprendre mais pour lequel la question d'une technique qui viendrait là, résoudre, échoue à préserver la dimension singulière. Le tableau de la mélancolie est un tableau qui est défini depuis très longtemps, qui est absolument invariable, et qui n'a pas changé depuis 200 ans.

Q : Cette patiente a-t-elle continué son analyse ?

TJ : Oui elle a continué son analyse. Comme tout un chacun elle a besoin de s'adresser à un autre. Je ne dis pas dans mon propos que le traitement analytique des psychoses n'est pas envisagé. Je pense qu'il y a des moments dans la psychose, l'évolution de la psychose, et la question de l'analyse, que je pourrai évoquer, lors de notre prochaine session, la question de l’analyse dans la psychose. Que peut-on attendre, quel est l'enjeu de la psychanalyse dans une psychose ? Il a longtemps traîné dans les milieux analytiques l'idée de la métaphore délirante, c'est-à-dire qu’à partir du moment où il y avait la grande déstructuration de l'événement inaugural de la psychose  et de la mort du sujet, de la position un peu cotardienne – tout ça repéré autour de l’évolution de Schreber – il fallait retisser une histoire évidemment, se réapproprier une métaphore. On en reparlera.

Q : Vous avez dit que vous avez hésité pendant deux mois, qu'est-ce qui vous a permis de statuer sur la mélancolie et  avec quoi d'autre avez-vous hésité ?

TJ : Concernant cette patiente j’hésitais beaucoup avec la dimension de l'hystérie, mais sur un mode qui était un peu une erreur de ma part. Un mode un peu impressionniste, une dimension de la mimique, de théâtralisme m'ont amené très longtemps vers une dimension hystérique. La dimension mélancolique était apparue sur ce mode très particulier, c'est-à-dire que là où je la supposais plutôt dans le dolorisme, elle m'a évoqué qu'en fait elle avait une anesthésie affective et que elle-même ne ressentait rien et qu'elle inquiétait les autres. Elle était dans l'idée que c'étaient les autres qui pleuraient. C'est ce qui chez elle m'a fait changer d'appréciation clinique.

Q : Le fait clinique est-ce l'échec du fantasme ?

TJ : Ce n'est pas l'échec du fantasme.

Q : Peut-il y avoir des névroses mélancoliques et des psychoses mélancoliques ?

TJ : La mélancolie c’est une dimension psychotique. Totalement. C’est ce que je vous évoquais tout à l’heure. Qu'est-ce qui fait qu'on est apte au langage ? C'est d'une certaine manière qu'il y a cette disposition où on parle à trois, il y a toujours un tiers qui est là inclus dans le dialogue. Il y a toujours un lieu où on se voit.

Q : s’identifier à l’objet perdu est-ce que ça peut être un effet de la pensée ? Une élaboration de la pensée ?

TJ : alors écoutez, ce qui me gêne, c’est que d’abord cette identification particulière c’est un collapsus. La formule du fantasme, S barré à a, saute. Donc c’est S=a. Donc ce n’est pas une identification tout à fait, c’est un collapsus plutôt. Donc il n’y a plus d’ « espace » entre le sujet et l’objet. La division du langage, c’est ce que l’on rencontre dans la philosophie, c’est le conflit duel, interne dans lequel nous sommes tous. Donc il n’y a plus aucune discursivité possible et donc ce n’est pas un objet perdu. Le terme d’identification pose problème, il y a une ambigüité dans ce terme, ce n’est pas une identification, c’est un collapsus.

Q : la dimension mélancolique n’est-elle pas toujours sous-jacente dans les psychoses ?

TJ : oui, elle l’est, oui.

Merci beaucoup.