L’Enseignement Spécialisé 6 « Névroses, psychoses et perversions » se propose de donner aux étudiants la possibilité de s’orienter dans les grandes pathologies psychiatriques à partir d’un triple constat : la séméiologie et la clinique des maladies mentales se sont constituées essentiellement dans la tradition psychiatrique française et allemande et forment toujours le socle de nos connaissances. Cette clinique s’est toujours accompagnée de doctrines qui ont soutenu la recherche et il est illusoire de penser une clinique « athéorique ». Néanmoins il est nécessaire que les étudiants connaissent la terminologie diffusée aujourd’hui internationalement par les DSM et les CIM successifs. Les modifications de la société ont engendré ou favorisé le développement de nouvelles formes cliniques qu’il faut repérer, décrire et analyser.
En conséquence la description des grandes pathologies se fera à partir d’un point de vue organisateur qui est celui de la psychanalyse à qui l’on doit d’ailleurs en grande partie les distinctions entre névroses, psychoses et perversions ainsi que l’isolation de certaines d’entre elles comme la névrose obsessionnelle.
Les grandes pathologies psychiatriques ne sont pas seulement des bouquets de symptômes mais des manifestations structurées. Ces structures peuvent être rapportées à autant de positions spécifiques du sujet face à sa condition d’être parlant, entre besoins du corps et exigences liées au langage. La psychopathologie décrit les symptômes qui résultent de ces différentes positions. Il est important également que les psychothérapeutes sachent distinguer les symptômes qui relèvent directement d’une atteinte cérébrale de ceux qui ne trouvent dans le cerveau que les voies obligées de leur manifestation.
Les enseignants s’appuieront sur les grands textes de la littérature psychiatrique et psychanalytique qui ont défini et décrit précisément ces grandes pathologies, ainsi que sur des cas rencontrés dans leur pratique clinique.
Champs étudiés
Les névroses : hystérie, phobie, névrose obsessionnelle, supposent un accès à la signification sexuelle posée sur le désir humain (Œdipe et castration symbolique) et la mise en place d’un fantasme fondamental, soutien de la réalité et du désir. On distinguera les différents mécanismes de défense du sujet face à l’angoisse suscitée par l’insistance du désir refoulé : stratégies d’évitement chez le phobique, soutien du désir par identification à un désir insatisfait chez l’hystérique, maintien d’une condition d’impossibilité chez l’obsessionnel. On donnera également un aperçu des rapports psychopathologiques de ces névroses avec les névroses actuelles et traumatiques (PTSD).
Les perversions sexuelles sont des états tels que la jouissance y est soumise à la réalisation effective de scénarios rigides (à la différence des fantasmes pervers du névrosé). Le mécanisme de défense étant ici un déni de la castration au prix d’un clivage de la personnalité. Les psychoses, généralement définies par une perte plus ou moins importante de la réalité, témoignent d’une précarité de la domiciliation du sujet dans l’ordre symbolique, avec des sentiments de persécution, d’intrusion, voire de rejet de la condition d’être humain. On distinguera, dans le champ des paranoïas ou délires chroniques systématisés, les délires passionnels et de revendication, les délires d’interprétation, le délire sensitif de Kretschmer. On déploiera le champ des schizophrénies où le langage apparaît clairement dans sa nature parasitaire sous la forme notamment de l’automatisme mental et on questionnera la pertinence de maintenir séparé de ce champ celui des psychoses hallucinatoires chroniques et des délires fantastiques. On accordera une attention particulière à la psychose maniaco-dépressive (aujourd’hui incluse dans les troubles bipolaires), dont la clinique est caractérisée par des troubles cycliques de l’humeur. Il sera discuté de sa place spécifique dans le champ des psychoses. Les psychoses aiguës : on évoquera les bouffées délirantes, états confuso-oniriques, délire aigu, les psychoses puerpérales, en isolant les troubles évocateurs d’une affection organique.
Les états-limites. Cette pathologie a été définie plus récemment. Les états-limites sont considérés comme des troubles de la personnalité se caractérisant essentiellement par des troubles du comportement et une instabilité affective : sentiments d’abandon, humeurs changeantes, relations humaines difficiles, auto et hétéro-agression. Ils peuvent être analysés comme une pathologie du fantasme. On fera l’histoire du concept et une étude critique de son utilisation.
On introduira enfin brièvement la question médico-légale des psychopathies.