Céline Rumen : Psychose délirante aiguë

EPhEP, Mth3 CM, le 09/12/2019

Bonsoir, comme convenu, j'avais envie de vous parler de psychose aiguë qui est quand même un concept assez intéressant de psychose délirante aiguë, et non pas de bouffée délirante aiguë.

Donc comme d'habitude, on va faire une petite promenade historique, à travers un concept qui est avant tout psychiatrique avant d'être psychanalytique. Et puis nous essaierons d'en dessiner d'une part les contours et d'autre part les difficultés auxquelles cela peut confronter.

Pourquoi cela m'intéresse ? Et pourquoi j'ai pensé que cela pouvait vous intéresser aussi ? J'étais intéressée par la question : Comment, pourquoi, et peut-on finalement affirmer la psychose devant un tableau aigu ? Qu'est-ce qui permettrait de le faire ? Et finalement, est-ce que cela aurait un intérêt voire une légitimité ?

Donc j'ai voulu reprendre un peu cette question historiquement, dans les classifications et, bien sûr, quand on veut faire un peu d'histoire conceptuelle, on s'appuie sur Henri Ey et son étude n° 20, une étude psychiatrique : « La classification des maladies mentales et le problème des psychoses aiguës ». En sachant que la limite des classifications d'Henri Ey c'est que l'auteur a un parti pris disons idéologique, celui d'amener son concept de désorganisation de la conscience, qui est un concept très psychiatrique et finalement un peu organiciste ; ce qui va peut-être nous gêner mais nous intéresser aussi.

Henri Ey rappelle les apports – on va situer bien sûr les questions de classifications avec Pinel, comme vous l'avez déjà vu et on l'a déjà vu ensemble ; cela situe le début de l'aliénisme et de la psychiatrie moderne. Pinel apporte, lui, une classification très clinique qui doit selon lui être la seule méthode. La folie, pour lui, est une lésion de l'entendement, donc il distingue :

-      la manie, non pas au sens où on l'entendrait aujourd'hui, mais la manie comme trouble général de l'entendement. C'est depuis sa conception qu'Esquirol fondera un peu la « manie esquirolienne », c'est-à-dire un petit peu le paradigme de la maladie mentale.

-      la mélancolie, que l'on connaît depuis l'Antiquité,

-      la démence, qui est l'abolition de la pensée,

-      et puis, de manière parallèle, l'idiotisme qui est pour lui une oblitération des facultés intellectuelles et affectives.

Donc, pour Pinel, on a quatre grandes entités.

Esquirol, au XIXème, opère une épuration importante en détachant nettement la question de l’imbécillité, de l'idiotisme et la démence. Et il isole, sous le nom de monomanie, des troubles partiels intellectuels, affectifs ou instinctifs qui vont être l'objet de vives discussions avec ses collègues.

La notion de psychose aiguë, donc, va se développer, non pas à partir des monomanies mais plutôt à partir du concept de démence aiguë. Sous le nom de troubles aigus, avec Georget, on tente de décrire ces crises dont le problème était de savoir si elles étaient séparées de la manie, ou de la monomanie, et de la mélancolie. On en est toujours là, c'est-à-dire devant un tableau aigu : qu'est-ce qui fonde de le rattacher à quelque chose de l'ordre d'un trouble chronique ? C'est une question très actuelle encore. Ces troubles variés, sous des formes aiguës de manie, mélancolie, stupidité, delirium et, plus tard, bouffées délirantes vont interférer ou altérer, dans l'ordre plus ou moins cohérent parmi les classifications du XIXème, en reprenant plus ou moins celles d'Esquirol.

Donc on est toujours dans les quatre piliers pinelliens : manie, mélancolie, démence, idiotie.

Avec l'avancée historique des découvertes et observations cliniques, mais aussi une volonté étio-pathogénique on va dire, à cette classification clinique succèdent des classifications qui, avec Morel, recourent aux facteurs étiologiques.

Et Kraeplin – on ne peut pas faire d'histoire de la psychiatrie sans Kraeplin – introduit un concept-clé : à savoir, la prise en compte du caractère évolutif.

Donc le modèle idéal était représenté par l'entité anatomo-clinique de la paralysie générale, la forme évoluée de la syphilis tertiaire. Et ce modèle idéal, de la paralysie générale, permettait finalement de confondre description clinique et tentation étiologique, et d'une certaine manière de s'alléger des formes aiguës.

Les classifications du XXème reprennent peu ou prou la classification de Kraeplin, sans pouvoir véritablement classer selon le critère évolutif, ni pouvoir rattacher à un processus spécifique. Parce qu'effectivement quand on est face à une forme aiguë, bien évidemment, c'est toujours très simple de dire « on verra comment ça évolue », néanmoins il faut bien en faire quelque chose du malade qui est là et dont on a la charge.

Selon Henri Ey, on n'a jamais réussi à sortir de la confusion qui fait mêler les formes symptomatiques et les formes étiologiques, d'une part, et les formes aiguës et les formes chroniques, d'autre part. Selon lui « On n'a jamais pu sortir de la confusion qui fait mêler les formes symptomatiques et les formes étiologiques », donc les symptômes, les causes, d'une part, « et les formes aiguës, des formes chroniques », d'autre part. Donc le problème des psychoses aiguës se loge en ce point, ni identifiable sur le plan strictement évolutif, ni sur le plan strictement étiologique.

Donc se situent comme problématique les formes aiguës des maladies mentales chroniques... en effet, à chaque fois qu'on épure sur le plan descriptif clinique une entité chronique, on se pose celui de sa forme aiguë car c'est le tableau aigu qu'on décrit, on décrit le malade tel qu'il est. On a souvent débattu la question de l'existence d'une paranoïa aiguë, par exemple... ou l'idée d'une poussée schizophrénique... ou d'expériences délirantes aiguës.

Alors à ces formes aiguës de maladies mentales chroniques, vient se substituer comme problématique la question des formes intermittentes. Formes intermittentes que l'on a déjà vues sur la question de la maniaco-dépression, par exemple, où l'on a un tableau aigu très bruyant et des périodes dites de latence où l'on retrouve un fonctionnement disons habituel. Dans ces formes intermittentes, la maniaco-dépression par exemple, ou effectivement la comitialité : on peut avoir des tableaux aigus de type psychotique dans le cadre d'une épilepsie, par exemple, avec des formes très délirantes. Donc, il est tentant pour les auteurs, sur le modèle de la toxi-infection, d'établir une sorte de continuum entre psychose symptomatique toxi-infectieuse  et psychose aiguë. En somme, si c'est aigu c'est qu'il y a une étiologie facilement retrouvable. Et de conclure que finalement celles qui n'ont pas d'étiologie sont celles pour lesquelles les étiologies n'ont pas encore été trouvées.

Donc, formes aiguës des maladies mentales, formes intermittentes, psychose aiguë et psychose symptomatique, psychose aiguë et psychose dégénérative... En effet, c'est l'idée chez Henri Ey de l'évolution en poussée. Henri Ey souligne, en faisant ces espèces de catégories, qu'il reste un nombre considérable de tableaux de psychoses aiguës qui n'entrent dans aucune des catégories distinctes et qu'elles sont conceptualisées sous la forme de atypique, mixte, marginale, dégénérative : on essaye de trouver de quoi les décrire sans pouvoir véritablement les ranger. Ce parcours avec Henri Ey, qui tente cette classification, nous montre combien il a toujours été difficile de décrire et classer les phénomènes psychotiques aigus et d'en faire une entité crédible et pertinente. On sait qu'Henri Ey les intégrera dans son concept plus global de déstructuration de la conscience, sur un modèle dérivé des théories jacksonniennes très neurologique et finalement assez peu contributif – la théorie de Henri Ey c'est quelque chose d'une tentative de calquage sur un modèle anatomo-pathologique neurologique qui a montré ses limites et ses écueils.

Donc on a beau essayer de classer, le problème reste entier : à savoir, qu'est-ce qui pourrait rendre compte de manière pertinente de ces états aigus et légitimer le recours au concept de psychose aiguë ? Sans pour autant tomber dans l'écueil classique d'extraire, évider ce qui relèverait d'une étiologie dite organique – et là bien sûr son corollaire tumoral, infectieux, exotoxique, métabolique etc. – donc l'écueil classique c'est : on extrait ce qui relèverait d'une cause organique et le reste, c'est-à-dire ce qui ne relève pas d'une cause organique, c'est de la psychose chronique et c'est fixé et voilà …  parce que ce n'est pas vrai cliniquement. On sait classiquement qu’on enseigne aux internes, que lors de bouffées délirantes aiguës, un tiers d’entre elles se transformera en psychose maniaco-dépressive, un tiers en schizophrénie, et pour le dernier tiers il ne se passera plus jamais rien.

Et donc, on voit bien qu'étiologie organique ou psychose chronique ne suffit pas à rendre compte de ce qui se passe dans un épisode psychotique aigu. Pour autant, parler de bouffée délirante aiguë c'est ne pas trop se mouiller et ne pas préjuger de l'avenir mais, en même temps, se mouiller pour un patient c'est quand même intéressant de savoir à qui on a affaire et aussi construire quelque chose de la relation à venir. Parce que, après tout, c'est tentant de dire « ben voilà, c'est une bouffée délirante aiguë, on verra bien dans 6 mois ce que cela donne ». Néanmoins on ne peut pas non plus dire « au revoir Monsieur ou au revoir Madame, vous revenez me voir dans 6 mois, on voit si vous êtes toujours délirant.e... et on tranche » .

Donc pour nous aider à sortir de cet achoppement, il semble important de revenir sur la question du délire, justement. Parce qu'on voit bien que ce qui a aidé les classiques, dans ces questions de psychose aiguë, quand on utilise le concept de bouffée délirante aiguë c'est qu'on est face à un délire, avant tout. Donc on va montrer en quoi la définition du délire peut nous aider à avancer sur cette question. Et puis je suis sûre que finalement ce n'est pas inintéressant de se demander ce qu'est un délire.

Donc l'effort de dégager des constantes date du milieu du XIXème. Qu'est-ce que c'est qu'un délire et des idées délirantes ? Il y a deux grands courants de pensée pour appréhender la logique du délire :

-      le premier courant, c'est cerner le délire par un mode d'évolution interne,

-      le deuxième courant, c'est décrire le délire par rapport à son analogie au rêve. On connaît la célèbre formule de Kant « le fou est un dormeur éveillé ».

Moreau de Tours, alieniste contemporain, fut le premier qui chercha à démontrer l'identité de l'état de rêve et de la folie. Il distingue un fait primitif et générateur de tous les autres, le fait primordial selon lui, suscité soit par le haschisch ou une lésion fonctionnelle. On est donc là dans les prémices de la psychose toxique. Thèse finalement assez controversée, notamment par le fait que chaque nuit tout le monde deviendrait fou, en fait. Or non, ce n'est pas ce qu'il se passe.

Néanmoins on retrouve plus tard des conceptions analogues chez Bleuler et Henri Ey : perturbation primaire et désagrégation des chaînes associatives, chez Bleuler ; somatose à expression mentale, chez Henri Ey. Chez les kleiniens, par exemple, la psychose, le délire résultent d'une mauvaise intégration des fantasmes, chez d'autres, une faiblesse du Moi. Si bien que la conscience du délirant se trouve submergée par des mécanismes analogues à ceux qui fonctionnent dans le rêve. Mais lorsqu’on a un moi normal, ces mécanismes sont gérés. On sent bien que c’est un peu du bricolage.

L'autre grand courant de pensée est matérialisé par ceux qui ont cherché à mettre en évidence  une spécificité du délire irréductible à toute autre formation psychique. Ce n'est pas du rêve, le délire c'est autre chose. Et c'est le caractère évolutif du délire qui en fait sa spécificité. En discernant un logique évolutive ces auteurs se situent de fait dans une approche plus structurale. Nous allons voir pourquoi. Alors que ceux qui prônent l'analogie au rêve sont d'un abord moins structural. En somme le délire est structurel de quelque chose et là pour imager quelque chose de sous-jacent. Ainsi il suffirait de creuser pour trouver la psychose dans les profondeurs du psychisme ; le délire est là, on creuse et on doit trouver quelque chose. Pour Henri Ey, par exemple, les névroses sont une sorte de psychose de niveau élevé. Et chez les kleiniens, la névrose constitue une défense contre des angoisses paranoïdes. Donc en gros c'est la tentation du noyau psychotique que nous aurions tous, ce n'est pas inintéressant d'ailleurs. Le délire serait finalement une expressivité d'un manque de défenses. Donc pour les kleiniens, ce serait cette idée de psychose fondamentale vers laquelle on pourrait tous régresser à un moment ou à un autre.

On pourra donc citer parmi les auteurs à orientation structurale, quelque chose qui serait de l’ordre d'une constitution du délire : Falret, Lasègue, Magnan. Chez ce dernier, le caractère en étapes du délire atteint une systématique particulièrement aboutie jusqu'au délire chronique et, pour lui, vous verrez c'est assez intéressant, le délire a une évolution systématique en quatre étapes bien tranchées :

-      la (première phase est la) phase d'incubation, donc on voit là les modèles infectieux qui sont contemporains. La phase d'incubation c'est la phase d'inquiétude, de méfiance. Le monde devient suspect.

-      la deuxième phase est celle de la persécution, elle devient systématique. Et ce n'est pas idiot car cela marche comme cela, c'est souvent comme cela. Persécution, systématisation, apparition des hallucinations (c'est comme dans l'automatisme mental).

-      troisième étape : grandeur,

-      quatrième étape : démence ...à rapprocher de la Dementia preacox de Bleuler.

Pour Kraeplin, c'est plus simple puisque la base majeure de son Traité réside dans le mode d'évolution : c'est l'état terminal qui définit la maladie.

Dans cette lignée, on pourra aller voir les descriptions de Régis, de Sérieux et Capgras qui sont tout à fait dans cette manière systématique de traiter le délire.

Et ainsi, si de Clérambault n'a pas spécifiquement construit de théorie du délire, il a contribué à la définition clinique classique et introduit la notion d'automatisme mental qui est effectivement très proche à l'origine finalement du délire. Vous verrez on va retomber sur nos pieds avec Freud.

L'automatisme de Clérambault est un syndrome non sensoriel au début : pensée devancée, énonciation des actes, impulsion verbale, commentaire. Donc syndrome non sensoriel au début, éprouvé comme d'origine étrangère. L'automatisme serait un trouble mental initial, Clérambault dit même « moléculaire de la pensée élémentaire », et vraiment « au commencement était l'automatisme ». Le délire apparaît alors comme une superstructure par rapport à l'automatisme mental autonome et primitif.

Et là, on va prendre deux voies, et on va retomber sur nos pattes psychanalytiques, vous allez voir.

D'une part avec Freud, le délire est une tentative de guérison : c’est à dire que «  face à ces troubles élémentaires qui m'assaillent, j'ai une explication pseudo-rationnelle, délirante, de ce qui m'arrive ». Mais finalement intelligente,  mais il est bien certain que quand on entend la voix de son père, son voisin, etc, vous raconter des tas de choses, forcément l'explication prend des tours assez originaux, et l’on comprend bien que c'est une tentative d'explication du Monde au travers du phénomène élémentaire « qui m'assaille », qui assaille le patient.

Donc nous en venons finalement avec cette petite histoire des troubles aigus à la notion de phénomène élémentaire.

Lacan, dans son séminaire sur « Les psychoses », permet un angle d'approche différent de ces tendances mécanicistes qui font du phénomène élémentaire un noyau autour duquel le délire se développe. Donc différent des tendances mécanicistes et aussi des tendances psychologistes qui donnent à toute force une signification à des phénomènes élémentaires précisément inexplicables. Donc il s'agira pour lui (Lacan) de rechercher les phénomènes élémentaires chez le patient, en accordant toute l'importance aux traits structuraux, groupement d'éléments formant un ensemble. La perspective clinique de lecture lacanienne des psychoses permet un abord non figé... ou pas, selon qu'on se rapporte au concept de forclusion du Nom-du-Père. Dans cette perspective où on se rapporterait au concept de forclusion du Nom-du-Père, s'il y a forclusion cela veut dire que finalement la métaphore symbolique, la métaphore paternelle n'a pas eu lieu. Forclusion veut dire que ça n'a pas eu lieu, pour toujours et à jamais.

Si on se réfère plutôt au séminaire « RSI », et à la clinique borroméenne des psychoses, on permet non pas d'avoir un concept figé mais d'avoir des concepts avec des abords supplétifs qui viennent nouer ce qui est dénoué. Dans l’approche borroméenne, les trois entités (Réel, Symbolique et Imaginaire) sont nouées ensemble à partir du moment où l'un des ronds est coupé, les deux autres se défont. L'idée d'un possible supplétif, Lacan l'explique par exemple dans l'écriture chez Joyce. Ce serait, comme on l'avait déjà vu lors du cours sur la maniaco-dépression, quelque chose de l'ordre de la « solution élégante ».

Finalement, devant un tableau essentiellement délirant, de psychose aiguë, il s'agira bien sûr à mon sens d'aller rechercher d'abord ces phénomènes élémentaires, phénomènes élémentaires qui sont avant tout hallucinatoires et préexistants au délire. En sachant que ce n'est pas parce qu'il y a des phénomènes élémentaires hallucinatoires qu'il y a forcément psychose. Il faut bien se garder de penser cela car il y a plein de causes organiques aux hallucinations. Et donc c'est l'association de phénomènes élémentaires, délire, puis finalement analyse de la manière dont le patient va s'inscrire en parole avec vous, qu'on va pouvoir savoir où on se situe. Et, comme à mon habitude, je vous dirais qu'il faut toujours savoir qu'on peut toujours se tromper [rire]. C'est une position qui n'est pas forcément très simple, parce qu'on a quand même à décider quand on est thérapeute. On a à décider à qui on a affaire et comment on va soigner, donc il s'agira de savoir se repérer de savoir si on a affaire à quelqu'un qui a une structure psychotique, et en même temps, de se dire que peut-être on se trompe, parce que il faut bien laisser la possibilité que les choses d’une part bougent, d’autre part, ne soient pas aussi simples que prévues.