Céline Rumen : Voyage en eaux troubles de l’humeur et de la psychose maniaco-dépressive à la bipolarité

EPhEP, MTh3-CM-2, le 04/10/2021

La dernière fois que j’avais fait cet exposé, il m’avait donné une grande insatisfaction mais je crois que ce sera mieux ce soir. J’avais décidé, à l’époque, d’appeler ce petit cours : « Voyage en eaux troubles de l’humeur de la psychose maniaco-dépressive à la bipolarité ».

           Ce qui me semblait assez fondamental à faire passer comme idée est qu’on perdait beaucoup au passage de la psychose maniaco-dépressive à la bipolarité, et que donc, dans cette affaire, la psychanalyse avait tâché de se loger à l’endroit de la lecture structurale, et donc psychotique de l’affaire. Qu’il était particulièrement important de pouvoir déterminer les différences en structure, et non pas forcément en symptômes, chez les patients, parce que si tout le monde peut avoir des troubles de l’humeur, ils ne s’expriment pas de la même façon qu’on soit psychotique ou névrosé. Cela change beaucoup de choses et je vais essayer de vous le montrer.

            D’une part, il est vrai qu’on a tendance désormais à dire : « troubles bipolaires » et que les troubles bipolaires se situent dans ce qu’on appelle, parce que maintenant on appelle, on aime bien appeler cela des « spectres », dans le « spectre » des « troubles de l’humeur ».

Donc s’agirait-il quand même de savoir ce que c’est que l’humeur. Qu’est-ce que cette humeur qui a la propriété de colorer notre ressenti de la plus grande gaieté à plus grande tristesse, qui nous vient de l’héritage grec de la théorie des humeurs. Le corpus hippocratique met en relation les humeurs, les qualités et les éléments. La question de l’humeur et des humeurs est devenue désormais la grille de lecture immédiate, permettant d’appréhender la clinique de ces patients maniaques et mélancoliques. Parce qu’il s’agit effectivement de passer de la maniaco-dépression à la bipolarité. Donc, forcément, quelque chose d’un peu réducteur, de réduire à la question des affects, une clinique riche et complexe de la maniaco-dépression.

            On reviendra sur ce que ce mode d’appréhension refoule de la clinique et aussi bien des aspects aussi de création, ainsi que de la clinique du passage à l’acte.

             Il est cependant certain, que depuis l’Antiquité, on avait repéré le caractère cyclique et marqué de sa temporalité de la mélancolie et de la manie. Vous connaissez, vous avez suivi des enseignements sur la maniaco-dépression ? Les 1ère Année non et les 2ème Année oui. Il est un peu difficile de savoir, de présupposer ce que vous savez ou ce que vous ne savez pas - une petite reprise pour ceux qui savent déjà.

            Dans la langue donc « kholè » veut dire à la fois « bile » mais aussi « colère » ou « amertume ». Et la « mania » de Platon peut devenir l’alternance d’une ivresse humaine et d’une douloureuse carence. La maladie de l’âme peut venir d’une perturbation corporelle mais aussi bien du poids de sentiments trop puissants. Donc les auteurs grecs de l’Antiquité notaient pour la mélancolie, dans leur description, la façon de sortir de ses gonds de manière athymique « bile froide » ou extatique « bile chaude », préfiguration de la folie à double forme ou folie circulaire ou la fameuse maniaco-dépression, psychose maniaco-dépressive puis maladie maniaco-dépressive.

            Et puis, on pourra aussi noter la célèbre remarque d’Aristote : « Pourquoi tous les hommes exceptionnels dans la philosophie, la politique, la poésie ou les arts, sont-ils manifestement des mélancoliques, un certain nombre d’entre eux étant même, à la vérité, affectés de symptômes maladifs provenant de la bile noire ? ». Cela pour un peu introduire la question de de la créativité. C’est effectivement un fait clinique : il y a une corrélation manifeste entre la folie et le dépassement intellectuel chez bien de grands artistes, à la fois de la littérature, de la philosophie, des mathématiques. Et puis nous savons effectivement qu’un certain nombre de maniaco-dépressifs, célèbres, conservent un bel investissement dans des métiers exigeants.

            Je voulais articuler mon propos sur comment on est venu finalement à réduire la question de la manie et de la mélancolie à la seule et unique question, finalement, de la cyclicité des affects, puisque, à la fois, c’est la question de l’humeur, c’est la question de l’affect, c’est ‘ est-ce que je suis triste ou est-ce que je suis gai ? ’. Et la question de la bipolarité, c’est celle de la redondance d’épisodes dépressifs et/ou maniaques.

            Donc, dans les classifications modernes, à partir du DSM 3 - on y reviendra -, deux épisodes dépressifs dans une vie constituent, suffisent à établir un diagnostic de maladie, de troubles bipolaires unipolaires : deux épisodes dépressifs caractérisés. Pour autant, peut-on tout à fait dire qu’il s’agit là de maniaco-dépression ? C’est un peu cela que j’aimerais interroger avec vous ce soir.

            Il est vrai que, de manière classique, il y a la question des affects. En effet quelqu’un de maniaque ou de dit maniaque a toute une certaine kyrielle de symptômes, et ceux-ci sont bien évidemment à prendre en compte, parmi lesquels la tenue, la présentation, la familiarité, l’excitation, la vocifération. Voilà toute la kyrielle de symptômes d’excitation assez complexe de la manie, mais plus loin, j’essaierai de vous montrer qu’il y a, à mon sens, une différence entre une manie psychotique et une manie névrotique pour autant qu’il peut y avoir de véritables épisodes maniaques chez les névrosés aussi.

Il en va de même pour la mélancolie. Donc la mélancolie étant la forme, disons particulièrement aboutie, de la dépression, sévère donc, qui va de l’oméga mélancolique à la profonde tristesse, les idées suicidaires, le ralentissement psychomoteur. Au passage, il est vrai qu’on ne peut pas caractériser une dépression sans un ralentissement psychomoteur, c’est le signe de la dépression. Pas de ralentissement psychomoteur, pas de dépression. Donc je pense qu’il peut y avoir, là aussi, des mélancolies profondes, des dépressions sévères mélancoliques chez le névrosé. Je pense qu’il est vrai aussi que la mélancolie est plus caractéristique de certains sujets psychotiques, et que la mélancolie psychotique prend une tonalité particulière : je vais essayer de vous la montrer en fin, et de vous montrer surtout en quoi elle est différente, et en quoi la clinique moderne ne permet pas toujours de discriminer la question, finalement structurelle, de à qui on a affaire.

 

            Alors un petit peu d’histoire… Ce sont les aliénistes contemporains, modernes, qui ont décrit, en premier Baillarger, Falret Jean-Pierre, puis Jules, qui ont parlé de ces états de cyclothymie, Kahlbaum et, bien sûr, Emil Kraepelin, qui donnera la description la plus complète et la plus systématique de ce qu’il appelle la folie maniaco-dépressive.

Sa description est tant longitudinale que dimensionnelle et prend en compte à la fois les symptômes, le fonctionnement psychique des affects, l’humeur, la sphère des idées, la pensée, la motricité, la volition et l’évolution de ces différents aspects tout au long de la vie du patient. C’est lui qui segmentera différents tableaux évolutifs de la crise maniaque, de ces aspects confus ou délirants, des phases dépressives variées, mélancoliques délirantes ou autres.

Et finalement, c’est en regroupant en un concept unique les différentes formes de l’affection jusqu’alors décrites comme folie à double forme, circulaire, alternée, intermittente, périodique, donc décrites selon une forme de rythmicité, qu’il fera ce travail d’unification, qui finira par inclure toutes les formes y compris les cas où l’affection ne se développe pas complètement, à partir de ce qu’il appelle les états fondamentaux constitutionnels de type maniaque, dépressif, irritable et cyclothymique.

            Alors que s’est-il passé pour qu’on passe de la folie maniaco-dépressive à la PMD puis à la maladie maniaco-dépressive, puis aux troubles bipolaires ?

            C’est au cours du XXe siècle que les choses ont changé comme l’a montré Daniel Widlöcher, pour la psychopathologie, et Georges Lanteri Laura, pour la psychiatrie. La première partie du XXe siècle a été marquée par une sorte d’éclatement des paradigmes théoriques, qu’ils soient phénoménologiques, psychanalytiques ou structuraux, pour influencer les classifications en y introduisant la notion, comme je vous le disais, de grandes structures : psychotique, névrotique, perverse et, pour certains, états-limites.

            Donc c’est après les années 50 que l’on peut noter l’introduction du vocable bipolarité : en 1953 par Kleist, puis l’abandon irréversible du terme de psychose accolé à la maniaco-dépression à partir des années 70 avec le DSM 3.

            Ce sont des périodes de mouvement, de contestation, comme en psychiatrie ; c’est le moment aussi de l’affleurement des thèses de Michel Foucault sur le grand renfermement, c’est la naissance de la psychopharmacologie également, et c’est aussi l’émergence des novateurs institutionnels comme la psychothérapie institutionnelle ou la naissance du secteur.

            On pourra dire bien sûr aussi que, un petit peu plus tard, viendront l’imagerie cérébrale, la génétique et les neurosciences.

            Ainsi la maniaco-dépression a continué à figurer sous l’appellation de psychose jusque dans les années 70, et cela en raison de sa réputation de maladie mentale sévère, et émaillée dans son évolution par de fréquents accès psychotiques. Pour atténuer cette image de gravité, elle sera appelée maladie maniaco-dépressive et deviendra en 1980, dans le DSM 3, « trouble bipolaire », cela donc suivant un terme inventé plus tôt. Donc, il est sûr qu’il y a un rebasculement par rapport à la conception de Kraepelin, par rapport à sa remise en question unitaire, pour revenir à une conception assez éclatée, entre des états dépressifs mélancoliques unipolaires, correspondant aux troubles dépressifs récurrents et les dépressions qui surviennent dans l’évolution d’une maladie bipolaire.

            Effectivement il y aura beaucoup de travaux différents, de plusieurs auteurs, qui vont apporter des précisions sur le « sex-ratio », les caractères évolutifs, caractères génétiques etc.  Et donc : la forme bipolaire de type 1, caractérisée par la succession d’épisodes de manie/mélancolie ; celle de type 2, avec alternance de dépression grave et d’épisodes d’hypomanie ; et à partir de 1981, une multiplication de sous-types de bipolarité, dont aussi un type 3 avec expansivité induite par des substances pharmacologiques ; ensuite selon le tempérament associé : cyclothymique, dysphorique, hyper thymique etc., à chaque fois avec un découpage et un éclatement de la tentative d’unification de Kraepelin.

            Le principe de base qui a gouverné la mise en place du DSM 3, puis 4, puis 5, a été la fiabilité diagnostique, c’est-à-dire le souci que face à un même patient, tous les praticiens s’entendent ou en tout cas essaient de poser le même diagnostic.

            C’est en effet une étude montrant que différents psychiatres visualisant le même entretien d’un patient à l’aide d’une vidéo posaient des diagnostics très différents qui a conduit à proposer un Manuel diagnostique qui éviterait ce type de désaccord.

            Cet effort a conduit à privilégier dans les DSM les critères cliniques les plus simples, ceux que tous les praticiens pouvaient aisément identifier et sur lesquels évidemment ils tomberaient d’accord. L’enjeu n’était donc pas d’être fin, intéressant, nuancé, innovateur, etc., mais il s’agissait d’être simple et consensuel. Il s’agissait de promouvoir une clinique et un classement des pathologies qui puisse faire consensus. Cette pente a conduit à un grand succès éditorial de ce petit Manuel des DSM mais également à une inflation des diagnostics et on voit l’augmentation des sous-types et sous-sous-types de toute sorte. Nous parlons de la bipolarité mais il en va de même de toutes les classifications, en fait des différents axes du DSM.

Les coordinateurs des rédactions du DSM, Robert Spitzer et Allen Frances, sont d’ailleurs devenus, eux-mêmes, leurs plus grands pourfendeurs, dénonçant, finalement, leurs effets dévastateurs quant à la pathologisation de la normalité et l’inflation de prescription de psychotropes qui en a découlé. Ce qui n’empêche que on en est encore là.

            On peut parler de réduction clinique et théorique : lorsque l’on dit « trouble bipolaire », on infléchit forcément la lecture à une lecture thymique, c’est-à-dire de l’humeur, et cette lecture thymique prévaut alors que, dans la clinique classique, l’humeur n’est qu’un aspect du tableau, qui ne rend pas forcément compte de ses spécificités, notamment, par exemple, concernant les troubles du langage qui peuvent être particulièrement importants : on y reviendra, le tableau excitatoire, bien sûr, le mode relationnel etc.

Si on lit la clinique de ces patients uniquement sous le prisme de l’humeur, il est bien certain qu’on va avoir une certaine propension à faire l’éloge de la stabilité, à savoir ni trop ni trop peu. C’est-à-dire que  l’idée est que, finalement, dans la vie il faut être ni triste ni gai. On risque de s’engager vers quelque chose comme une sorte de recette un peu moralisante et normative de la prise en charge d’une problématique, disons à première vue thymique.

Je vous conseille la lecture, pour éclairer mon propos, d’un numéro du Journal Français de Psychiatrie, le numéro 42, Pour en finir avec la bipolarité. Dans ce Numéro, Nicolas Dissez, dans un article excellent, illustre parfaitement bien l’écran de fumée que constitue le concept de bipolarité au regard d’une analyse clinique, psychiatrique et psychanalytique. Au premier ordre de laquelle il s’agit de remettre au centre du tableau la structure.

Qu’est-ce que la structure ? C’est la position du sujet par rapport au langage. Et dans cette structure, on sera aussi à la recherche de ce qui peut venir lier manie et mélancolie, puisqu’il s’agit de retrouver, de comprendre, pourquoi on est passé d’un concept unificateur à un concept morcelé.

           

Kraepelin écrit dans son ouvrage sur la folie maniaco-dépressive : « Dans tous les tableaux pathologiques de manie et de mélancolie, en dépit de nombreuses différences extérieures, certains traits fondamentaux commun se répètent ».

            Qu’y a-t-il effectivement dans la question structurelle qui vienne lier manie et mélancolie ? Ce lien pourrait se trouver du côté d’un délitement de la représentation. De nombreux auteurs classiques soulignent en effet qu’elle caractérise aussi bien la clinique de la mélancolie que celle de la manie. Cette perte de la représentation a été identifiée sur un mode isolé et spécifique par exemple dans le cadre de la perte de la vision mentale, par Jules Cotard.

Cette perte de la représentation n’est donc pas lue par le biais de la théorie des humeurs, elle relève bien d’un repérage de la position du sujet à l’égard de cette fonction essentielle du langage qu’est la représentation.

Nombreux sont les auteurs aussi qui soulignent cette perte du registre de la représentation dans le champ de la manie également.

            Là encore Kraepelin note ce qu’on retrouve beaucoup dans cette clinique de la manie dans le registre de la perte de la représentation : « trouble des associations, fuite des idées, inhibition de la pensée » ; il y a donc digression d’une représentation à une autre représentation, similaire ou souvent reliée à la première sans que soit pris en considération le but du cours initial de la pensée. La cohésion de la pensée ne cesse de se relâcher ; le trouble que nous avons identifié comme étant une confusion avec fuite des idées fait son apparition. Et le patient dira : « Mes pensées sont déchirées, je ne suis plus maître de mes pensées, une pensée chasse l’autre, elles s’évanouissent tout simplement ». Voilà des expressions qui nous permettent d’avoir une idée de ce processus. On est là dans quelque chose qui est un peu différent de la stricte vision de l’humeur, « Je suis trop gai ». Et effectivement la question de la fuite des idées est un point cardinal du diagnostic, que l’on peut dire de façon très psychiatrique : du diagnostic de manie.

            Le discours maniaque, cette métonymie infinie et ludique pure du signifiant, comme disait Jacques Lacan, peut s’illustrer par cette petite ritournelle de cours d’école « marabout, bout de ficelle, selle de cheval, cheval de course, course à pied, pied-à-terre, feu follet ». En fait les représentations passent au second plan, derrière l’assonance et le dévidage, voire l’évitement des signifiants. On a un discours, comme ça, on parle parfois même de « diarrhée verbale », c’est-à-dire que les idées semblent se glisser l’une à l’autre sans l’association et sans avoir la possibilité de suivre dans le registre du sens.

            À ce délitement des représentations de la dimension imaginaire se joint un autre trait commun aux deux registres opposés de la manie de la mélancolie. Opposés du moins si on se limite à une lecture par le biais des affects, effectivement la gaieté et la tristesse sont opposés. Mais un autre trait commun, si on s’attache à repérer la position de ces sujets à l’égard du langage est donc notamment la perte des oppositions fondamentales de la langue. Dans cette clinique de la manie et de la mélancolie, toutes les oppositions symboliques fondamentales semblent voler en éclats : l’opposition du mort et du vivant, puisque le patient peut proclamer sans contradiction apparente qu’il est mort et immortel tout en exigeant qu’on le tue ; l’opposition du grand et du petit, puisque dans le même syndrome, le patient va se décrire comme le plus grand génie au monde et la plus grande merde qui existe sur terre : donc on peut passer en un instant du délire de petitesse à la conviction d’occuper une place particulière dans l’ensemble du cosmos ; aussi bien l’opposition du oui et du non, puisque le discours maniaque semble emblématique d’un propos qui ne se soutient plus d’aucune affirmation ni d’aucune négation qui puisse impliquer subjectivement celui qui l’énonce. Ainsi cette perte des oppositions fondatrices semble bien entraîner le délitement de toutes les oppositions signifiantes de la langue et cela aussi bien dans la manie que dans la mélancolie.

Le discours maniaque, s’il semble reposer sur le registre des assonances, paraît constituer de plus en plus un flux continu qui tend vers l’indifférenciation totale : « Les formes extrêmes de mélancolie, tout aussi bien, semblent également se constituer sur un mode de disparition des oppositions signifiantes, pour aboutir au mutisme mélancolique ». « Je n’ai plus de parole », vous dirons les patients, « Je ne peux plus parler », « Je n’ai plus de langue », « Je n’ai plus de larynx », « Je n’ai plus de cordes vocales ». C’est quelque chose que l’on peut entendre chez le patient atteint de formes particulièrement graves, dites délires de négation, délire de Cotard. Il y a donc un paradoxe du terme bipolaire puisqu’il semble venir réintroduire une polarité signifiante là où finalement les formes extrêmes de la manie et de la mélancolie viennent balayer toute bipolarité signifiante et laisser le sujet sans recours aux fondamentaux du langage que sont les oppositions signifiantes. Par exemple, un patient pourra dire : « Bipolaire c’est poétique, il y a le pôle nord et le pôle sud, les deux pôles de la famille, le père, la mère, la bisexualité, c’est quand même plus drôle que psychose maniaco-dépressive ».

            Alors, autre mystère dans cette clinique de la maniaco-dépression, ce sont les phases que les psychiatres ont nommés « intervalles lucides ». En effet, on est, nous psychiatres, surpris de constater, alors qu’on a assisté à une symptomatologie très bruyante, violente, ayant conduit parfois à des nécessités de contraintes, que le patient peut retrouver une certaine consistance, une place assez assurée dans le monde et une véritable insertion sociale. Il est très difficile d’appréhender les modalités de sortie de crise que Lacan nommait « les solutions élégantes », donc ces efforts de « stabilisation », comme on dit, soumis à leurs propres règles.

Une des issues classiques, de la mélancolie, et en cela effectivement il n’y a pas forcément une réversion manie/mélancolie mais plutôt une réversion mélancolie/paranoïa, une issue plutôt positive, c’est l’issue paranoïaque du sujet. C’est-à-dire que, au lieu de se considérer comme une merde, il aura tendance à dire dans un premier temps, « Mais si je suis une merde, c’est la faute de l’autre » et puis finalement, puisque c’est l’autre qui est responsable, je ne suis plus une merde. Donc, en cela, il apporte une certaine issue à sa défection du sujet.

            Donc « le patient qui, le temps de l’accès mélancolique se trouvait réduit à l’objet d’infamie, semble pouvoir constituer écart entre cette position propre et cet objet ». Donc « On veut me réduire à un être infâme, on propage sur moi des propos affreux et répugnants, je ne vais pas me laisser faire, on n’aura pas ma peau, sans que je me défende ». Voilà une forme d’issue, très particulière, de la maniaco-dépression.

Je vais revenir, ensuite, par un exemple assez concret, sur la différence que peut amener la question de la bipolarité.

            Ce qui peut être aussi une issue, c’est la circulation entre deux mondes, entre deux langues, entre deux pays. Paradoxalement, là où le langage se délite et s’oppose dans la symptomatologie, le patient semble trouver une solution personnelle à ne plus employer la langue qui se délite et à se rétablir finalement dans une autre. 

            Enfin, la dernière issue, dont je vous ai déjà parlé et qu’on peut reprendre maintenant, c’est la question d’Aristote sur la création où la créativité. Lacan en fera, à titre d’exemple, la question du sujet chez Joyce, où l’écriture vient suppléer à la carence du Nom.

            Ces modalités, qu’elles soient paranoïaques, linguistiques, créatives, constituent une possibilité de rétablissement singulière, mais souvent durable, à même de protéger le sujet du délitement de la structure.

            Nicolas Dissez, dans l’article que j’ai cité, insiste sur la nécessité pour le praticien d’accueillir une telle solution, qui est souvent surprenante et inattendue. C’est pour cela que l’on doit se refuser à adopter une position normative et à n’envisager la stabilité des intervalles lucides que sur le mode univoque d’un équilibre de l’humeur. Une forme de tiédeur pharmacologique en somme. Enfin, il faudra noter la question de la rythmicité de la maniaco-dépression qui a été relevée depuis l’Antiquité et qui se poursuit. Les rythmes impriment les formes du vivant, que ce soient les saisons, les menstruations, mais aussi une certaine forme des cultes et d’une représentation du sacré.

            La bipolarité, donc, d’inspiration nord-américaine, sous l’égide d’une certaine forme d’économie néolibérale, décrit cet individu de notre modernité, qui court toujours plus vite et plus fort vers l’objet, ce sujet hypomane, héros moderne capable d’affronter les défis de son époque, pont concurrentiel vers la clique des addictions d’ailleurs, l’hyper-connexion venant remplacer les coupures nécessaires au rythme, qu’on pourra noter, par exemple, dans l’absence de plus en plus fréquente de la ponctuation.

            Enfin, pour terminer ce petit tour d’horizon, je vais vous parler d’une patiente que j’ai reçue, dont j’ai fait la connaissance récemment, qui vient me voir pour mes qualités de psychanalyste, qui sait que je suis psychiatre, mais qui vient me voir pour mes qualités de psychanalyste avec un diagnostic de bipolarité.

            Donc c’est une femme qui n’a pas encore 50 ans, qui a fait un parcours analytique déjà dans sa jeunesse, de plus de 15 ans, et qui a beaucoup fréquenté les psychiatres, parmi les plus célèbres, et qui dit avoir été finalement sauvée par son diagnostic de bipolarité, d’avoir été enfin reconnue bipolaire, et qu’on vienne finalement arrêter cette succession de manie, d’excitation où elle fait, dit-elle « n’importe quoi », où elle est pleine de projets, d’envies, où elle entraîne avec elle ses enfants, ses amants, ses producteurs etc., et ensuite elle se trouve tomber dans les affres de dépressions extrêmement profondes. Donc je la rencontre : elle a 10 ans de diagnostic de bipolarité, elle est sous lithium, elle prend 2 neuroleptiques, 2 anxiolytiques, parfois des antidépresseurs. Elle sort d’une hospitalisation en clinique, et elle vient me voir parce que finalement alors qu’elle pensait avoir été sauvée par son diagnostic de bipolarité et par la réponse finalement pharmacologique que représentait pour elle le lithium : et c’est vrai que le lithium apaise et calme et marche sur les épisodes comme régulateur de l’humeur. Elle vient me voir parce que finalement, en fait, depuis deux ans, depuis que ses enfants sont partis de la maison et sont allés s’installer indépendamment d’elle, elle fait de plus en plus d’épisodes, aussi bien maniaques que dépressifs, qui sont peu ou mal contrôlés par ces traitements qui deviennent de plus en plus importants.

            Pourquoi je vous parle de cette patiente ? Parce que je pense que cette patiente, on peut tout à fait lui porter un diagnostic de bipolarité. Effectivement, elle fait des épisodes maniaques, c’est-à-dire des épisodes d’excitation où elle est très volubile, où elle est très excitée, où elle dépense plein de sous, où elle a mille projets, où elle entraîne, elle se met parfois même en danger, elle entraîne les gens avec elle etc., et elle fait des épisodes de mélancolie et de dépression profondes, où elle a des idées suicidaires, elle a envie de mourir, elle a fait des tentatives de suicide d’ailleurs, elle est très déprimée. Donc, il n’y a pas de problème pour dire qu’en effet elle est bipolaire, selon les termes du diagnostic du DSM 3,4,5 et 6 bientôt.

            Néanmoins, cette femme, ne présente pas de maniaco-dépression. Elle n’est pas maniaco-dépressive, et je pense que c’est une différence nette, dans le sens où, je pense que, elle, sa structure psychique mentale c’est la névrose hystérique. Et donc c’est l’insatisfaction névrotique qui la pousse, en tout cas, qui fait émerger ces périodes d’excitation extrêmement présentes et fortes, tout aussi bien que ces périodes de dépression vraies, tout aussi réelles, mais que pour autant elle n’a jamais présenté le délitement associatif langagier, elle est toujours extrêmement cohérente et j’ai pu la voir très déprimée mais jamais mélancolique, en fait. Elle peut avoir des idées d’auto-dépréciation mais jamais de sentiments d’être réduite à l’objet déchet, comme on peut le voir dans les véritables, dans les mélancolies psychotiques.

 Quand elle est maniaque, et je l’ai vue maniaque, elle peut présenter, en effet, cette excitation gaie, cette familiarité, cette « rigolardise », pour autant le discours reste particulièrement cohérent et surtout ne perd jamais son sens, c’est-à-dire que même si elle est très volubile et qu’elle passe d’une idée à l’autre, le fil associatif n’est jamais perdu.

            Et c’est en cela que je voulais essayer de vous montrer, si c’était possible, que pour autant elle est traitée en bipolaire, cette femme mais elle n’est pas maniaco-dépressive : ça reste une question quand même de donner du lithium, des neuroleptiques, des sédatifs puissants, à une femme qui en plus à un métier assez artistique où il y a quand même besoin aussi de capacités cognitives importantes.

            Je crois donc qu’on ne peut pas se contenter d’être dans la clinique de la surface et de l’immédiateté de l’humeur, et je pense que l’on passe à côté de l’essence d’une personne et d’un sujet à ne considérer que ses symptômes, et notamment ses symptômes du côté de la thymie, que l’expansion du diagnostic de bipolarité représente, à mon sens, un véritable danger de santé publique. Je vais m’arrêter là. Et je vais répondre à vos questions si vous en avez.

            Une étudiante : Oui, éventuellement, j’aimerais savoir ce que vous avez décidé pour cette patiente pour aller au bout de la démonstration ?

            Une autre étudiante : J’avais une question sur sa prise en charge, justement, vous ne lui prescrivez pas les médicaments ?

            Dr Rumen : Ce n’est pas moi qui lui prescris les médicaments, c’est vrai, donc j’essaie d’éviter de m’en occuper. Je suis convoquée au titre de psychanalyste. Donc j’essaie de discuter, de la faire parler autour de tout autre chose que ses médicaments, heureusement. Enfin j’espère que les séances et les interrogations sur autre chose que son excitation ou son humeur gaie ou triste, et notamment la question de ses enfants, parce que c’est une question fondamentale, je pense, la question du fait qu’elle vieillit. Elle se retrouve à changer un peu, toute la question de sa place de femme, de sa place de mère et je crois que c’est ça qui fait qu’elle va un peu mieux que quand je l’ai rencontrée. Et je ne désespère pas, qu’au fur et à mesure, je la vois depuis un an, elle arrive à se passer de son diagnostic de bipolaire et de ses médicaments. Ce n’est pas moi qui vais m’occuper de sa prescription.

            Autre étudiante : Pour continuer avec cette patiente, quand vous la recevez, est-ce que ce sont des entretiens, est-ce qu’elle ne se met pas sur le divan ? Et comment avez- vous pu définir ou déterminer qu’il s’agissait bien d’une névrose, parce que la question, quand un patient arrive est : est-ce, est-il psychotique ou est-il névrosé ? Et donc cela nécessite un certain nombre d’entretiens, parce qu’il ne faut pas se tromper.

            Dr Rumen : Absolument, je l’ai reçue en face à face pendant très longtemps. C’est vrai que de toutes les façons, quand elle m’a été adressée par un ami psychiatre, une patiente qui arrive et qui dit : « Voilà moi, je suis bipolaire, sous lithium, je prends de l’abilify », on est un peu sur des œufs forcément. Donc j’étais particulièrement attentive à la question de la psychose et de la question d’une prise en charge analytique, éventuelle, d’une patiente psychotique, c’était ça ma question au départ. Donc je l’ai vue, très longtemps déjà : elle n’est pas allongée, c’est en face à face et c’est au bout d’un certain nombre d’entretiens, et notamment par le fait que ses interrogations étaient quand même éminemment névrotiques ; en tout cas, ce qui semblait l’habiter, la mouvoir, restait quand même du registre de la névrose, à savoir de l’insatisfaction féminine, la question du père etc., et surtout, un langage qui restait parfaitement préservé, facile, associatif : même maniaque, elle reste de plein pied.

            Une étudiante : Et par exemple pour ce type de patiente, si vous supprimiez le lithium, qu’est-ce qu’il risque de se passer ?

            Dr Rumen : Je ne sais pas. Il est vrai que je ne suis pas à cette place-là, donc je me garderai bien, pour l’instant, même si j’en ai très envie, je me garderai bien de venir toucher à cela. Qu’est-ce qui se passerait ? Le lithium, c’est un régulateur de l’humeur, donc ça marche sur les psychotiques et les névrosés, c’est-à-dire que ça abrase aussi bien les aspérités d’excitation que les aspérités de tristesse, ça calme. Donc, il y a fort à parier que cette femme aurait une expressivité symptomatique plus importante, à savoir une excitation plus importante ou une dégressivité plus importante, voilà ce qu’on pourrait imaginer si on devait arrêter le lithium. Après, si on fait le pari de l’analyse, on peut aussi imaginer des aspects supplétifs, différents, du travail analytique sur les questions qui la meuvent, et notamment je pense ce qui fait désormais que le lithium même marche moins bien, à savoir, la question de sa féminité, du devenir de sa féminité.

            Une étudiante : J’ai une question au niveau du langage. Je me rappelle un cas, j’ai déjà été dans des GEMS, des groupements d’entraide, et j’y ai parlé avec des personnes qui sont décrites comme psychotiques ; mais surtout le plus grand cas, je ne sais pas son nom mais je suis sûre que vous allez savoir de qui je parle, dans les années 80, ce fameux philosophe qui était responsable de…

            Dr Rumen : Althusser.

             Une étudiante : Il était considéré, il me semble, comme un maniaco-dépressif. Alors au niveau du langage qu’est-ce qu’on entend par « au niveau du langage ? », parce que…

            Dr Rumen : Cette affaire est compliquée, parce que moi, je n’ai jamais parlé avec Althusser.

On peut toujours dire que, par exemple, qu’Althusser a un langage parfaitement préservé parce qu’il a écrit des bouquins etc. Cela étant, je ne me suis pas moi particulièrement penchée sur la question d’Althusser et de son éventuelle mélancolie, quand il a étranglé sa femme. Néanmoins, il est vrai que classiquement, et je pense quand on a une vision comme moi structuraliste et lacanienne de la psychose, la question du langage et la question de l’atteinte, symbolique, métaphorique, du langage est première dans l’appréhension d’un sujet psychotique.

            Une étudiante : Je l’ai entendu et je l’ai compris. J’ai vu des personnes pour qui effectivement, on sent bien qu’il y a un souci sur ce point mais il y a des personnes qui sont dites psychotiques, par le corps médical…, je ne veux pas parler de ma vie mais je connais une parente très proche, chaque fois que je lui parle, elle est enseignante documentaliste, je…

            Dr Rumen : Écoutez, soit elle n’est pas psychotique…

            Une étudiante : Ah, c’est possible ?

            Dr Rumen :  Parce que, les erreurs diagnostiques, cela existe ; ou alors elle est très bien soignée parce qu’il y a aussi des aspects supplétifs. Je pense que pour des psychoses bien soignées, les aspects structuraux sont très peu appréhendables. Des gens retrouvent par exemple, effectivement, ce qu’on peut voir, ce que Lacan décrit de Joyce, et de la manière dont l’écriture vient suppléer au manque métaphorique du nom : elle vient en quelque façon boucher la question de la psychose. Je pense qu’il y a des patients, qui en effet, sont bien soignés et, quand ils sont bien soignés, arrivent à être dans une forme d’échange où les aspects d’atteinte du langage ne sont plus visibles, ils ne sont pas visibles.

Une étudiante : Vous avez évoqué les « solutions élégantes », j’en avais entendu parler par Nicolas Dissez justement, et l’année dernière j’ai posé la question, à un autre professeur. Je disais : mais comment un artiste a cette capacité de s’en sortir on ne sait pas trop comment, et ce professeur me disait qu’en fait quand la personne est capable de gagner sa vie avec, cela lui crée quelque chose qui tient, et elle s’en sort ainsi. Je ne suis pas sûre que tous les artistes qui gagnent leur vie soient mieux que ceux qui ne gagnent pas bien leur vie, mais effectivement il y a une sorte de suppléance avec l’art qu’on n’explique pas…

            Dr Rumen : La question de gagner sa vie, en fait c’est la question de la reconnaissance. Je pense que vous n’avez pas forcément besoin de gagner votre vie pour être un artiste, mais l’important est d’être reconnu comme tel ; effectivement ce peut être par l’argent, quelqu’un qui, par exemple un tel galeriste va trouver que ce que vous faites est très beau et vous reconnaître, vous assigner à une place qui est celle d’artiste, qui vient suppléer symboliquement. Effectivement la question de l’argent est actuellement une question de reconnaissance très importante dans nos sociétés. Mais je pense que c’est la question d’être reconnu, comme artiste.

            Une étudiante : Vous dites donc que la patiente dont vous parlez est bipolaire mais pas maniaco-dépressive ; cela veut donc dire que la maniaco-dépression vous la situez du côté de la psychose ?

Dr Rumen : Oui.

L’étudiante : Mais il me semblait que vous aviez dit à un moment donné que maniaco-dépression et psychose, il pouvait aussi y avoir de la névrose dans la maniaco-dépression.

            Dr Rumen : Oui, oui, tout à fait. C’est-à-dire qu’en fait, je voulais vous dire qu’une manie ou une mélancolie, en tout cas une excitation maniaque et une dépression ne sont pas forcément psychotiques. En revanche, il est vrai que la psychose maniaco-dépressive avait cet avantage c’est qu’elle nommait bien cette question de la psychose dans la mélancolie ; mais je pense qu’effectivement il est plus simple finalement de dire bipolaire pour les névrosés.

Étudiante : J’ai mal compris. En tout cas quand vous venez de parler là à l’instant de la reconnaissance, par exemple pour quelqu’un qui serait assigné une place d’artiste par un galeriste, un tiers en tout cas, vous dites que cette reconnaissance vient, cette place viendrait suppléer symboliquement : une suppléance est-elle symbolique ou imaginaire ? J’ai l’habitude d’entendre suppléance avec imaginaire et là vous l’employez avec…

Dr Rumen : Oui, parce que je pense que dans la psychose la question est celle de la métaphore paternelle et donc du symbolique ; et donc, pour faire un peu grossier, la reconnaissance, c’est apporter de la reconnaissance à la place, en lieu et place d’une reconnaissance paternelle…

            Etudiante : Donc d’un point symbolique justement, qui serait défaillant ?

            Dr Rumen : Exactement.

            L’étudiante : Merci.

            Une Etudiante : Il me semblait avoir lu que 1% de la population, à peu près, avait des troubles bipolaires, qu’en est-il de la névrose du coup hystérique ?

            Dr Rumen : Elle n’existe plus (rire). C’est compliqué, c’est vrai de parler d’épistémologie parce qu’il faut parler le même langage. La névrose hystérique, elle n’existe plus. Donc il est difficile de savoir comment elle est représentée dans la population. Elle a disparu des classifications classiques des troubles des pathologies mentales, donc je suppose que, puisqu’elle n’existe plus officiellement, qu’elle se retrouve un petit peu dans la bipolarité, un petit peu dans la dépression, un petit peu dans la schizophrénie, un petit peu dans les pathologies borderline, un petit peu dans les troubles de la personnalité. Cela étant, je pense que les névrosés, classiquement, ce doit être 90%, 80/90% des gens. Ensuite, cela se discute, parce que, bien sûr, l’organisation névrotique impose un certain nombre de conditions sociétales et culturelles, donc passées les analyses anthropologiques, disons 80% des gens. Après, parmi les névroses, la névrose hystérique a son importance, donc est-ce qu’il y a plus de névrosés hystériques, ou plus d’obsessionnels ?  C’est une question. Je pense qu’elle est très représentée, la névrose hystérique, mais elle n’existe plus. C’est un vrai paradoxe.

            L’étudiante :  Le DSM 5, donc, il est vraiment utilisé ? Quand on rentre dans un hôpital psychiatrique, on prend les catégories du DSM 5, ou c’est un Manuel qu’on consulte ?

            Dr Rumen : C’est une question difficile, moi je ne l’utilise pas. Mais je ne me rends pas forcément bien compte. C’est le manuel qui fait référence mondialement en fait. Donc je pense qu’aucun psychiatre n’est supposé le méconnaître. Et pour un certain nombre de services de psychiatrie, oui, il fait référence, il fait référence diagnostique, en effet. Mais il est très…, c’est assez simple d’utilisation, on range les symptômes, vous avez ceci, vous avez ça...

            Une étudiante : Mais, vous ne faites pas d’anthropologie : on n’a pas tous la même façon d’appréhender la mort. Quand on parle de troubles de l’humeur justement, il y en a qui font la fête quand ils divorcent, il y en a qui font la fête quand il y a quelqu’un qui meurt, alors que chez nous on va… Et j’avais été troublée, il y a quelques années, où le DSM avait décidé que si on n’avait pas dépassé cela au bout de deux semaines, c’était presque pathologique, ou trois semaines, je ne me souviens plus. Je pense qu’on est chacun tellement tous différents, cela dépend de plein de choses.

            Dr Rumen : Oui, c’est ce que j’essayais de vous dire, tout à l’heure, en parlant d’une propension à la normativité et, du coup, à la sur-pathologisation de l’expressivité de toute forme d’activité humaine : elle passe par les affects, ainsi, effectivement, la manière de vivre le deuil ou beaucoup d’autres choses, qui font que, oui ,il y a une propension à surdiagnostiquer et à pathologiser l’activité humaine et si possible, bien sûr, en prescrivant les médicaments ad-hoc.

            L’étudiante : J’observe juste par rapport aux différentes cultures pour la rencontre. Quand deux Suisses allemands se rencontrent, ils explosent de joie, ils sont heureux quand ils sont à l’étranger, cela se voit ; dans d’autres cultures, ceux qui se rencontrent ne vont pas être…, ils vont un peu être plus réservés.

            Dr Rumen : Oui, deux Suisses allemands au Japon… !

            Une étudiante : Dans le système sanitaire des États-Unis, concernant la prise en charge, si l’on ne rentre pas dans les catégories du DSM…, il faut se faire absolument diagnostiquer sinon il n’y a pas de prise en charge.

            Dr Rumen : Oui, vous avez raison, et puis surtout il faut bien faire attention à sa police d’assurance, faire en sorte qu’elle prenne bien en charge toute forme de choses…, vous avez tout à fait raison.

            Une étudiante : Cela me paraît dangereux, dans la prise en charge de personnes qui ont donc été diagnostiquées bipolaires : si c’est un mauvais diagnostic, en fonction des symptômes, comment ça se passe ?, comment une personne peut-elle se stabiliser, puisqu’on voit que, même avec les médicaments et les prescriptions, cela peut ne pas être le cas ?

            Dr Rumen : Vous savez, c’est toujours l’écueil d’une prise en charge symptomatique.

En médecine classique, les symptômes se regroupent en syndromes, cela s’appelle la sémiologie, et un certain nombre de syndromes, ensemble, font une maladie. On va prendre un exemple très simple : la fièvre. Si vous avez donc la fièvre, ce qui est défini par une température corporelle supérieure à 38°5 le matin, si vous avez une fièvre, s’il s’agit de donner du doliprane à toute fièvre, effectivement vous allez réduire le symptôme ; c’est-à-dire que le patient n’aura plus de fièvre au bout de 2h. Néanmoins il y a de grandes chances que vous soyez passé à côté de la cause de cette fièvre, à savoir une infection, une inflammation, que sais-je ?

La psychiatrie, c’est pareil. C’est-à-dire, qu’en effet, si vous vous contentez de soigner, de prendre en charge uniquement le symptôme visible, à savoir le trouble de l’humeur, donc l’humeur triste, ou l’humeur gaie, il y a de grandes chances que vous passiez à côté de la cause éventuelle de ce trouble, ou en tout cas de cette modification thymique, et que vous n’alliez pas plus loin ; ou par exemple, si vous prenez en charge uniquement, vous arrivez avec un patient qui est angoissé, si vous lui donnez du Xanax et merci, au revoir, Monsieur, vous verrez, ça ira mieux dans 2h00. C’est vrai, ça va sans doute aller mieux dans 2h, néanmoins au pourquoi est-il angoissé ? s’est substitué finalement : j’ai décidé que vous ne serez plus angoissé dans 2h00. Donc il y a de grandes chances, pour qu’en effet, qui ne connaisse rien de, ou, en tout cas, qu’il n’ait pas cherché à savoir quelque chose de : qu’est-ce qui fait que je me sens angoissé, qu’est-ce que c’est que cette peur sans objet ? On passe sans doute à côté d’une grande partie du problème en apportant une solution très petite, très limitée, de l’expressivité d’un problème. Est-ce que vous vous voyez ce que je veux dire ?

            L’étudiante : Oui, oui, oui, totalement, mais du coup cela voudrait dire que, si ce ne sont pas des démarches qui sont faites obligatoirement par le psychiatre qui suit le patient, le patient doit chercher par lui-même, à aller voir d’autres psychiatres, aller voir d’autres personnes ?

            Dr Rumen : Eventuellement, si l’approche ne suffit pas à apaiser une éventuelle interrogation quant à ce qui se passe pour lui et qui fait qu’il est dans tel ou tel état, bien sûr, il va aller chercher ailleurs ce qu’il ne trouve pas là où il est.

            Une étudiante : Vous avez parlé, tout à l’heure, d’une issue qui serait une circulation entre deux cultures et j’aurais bien voulu que vous développiez un peu.

            Dr Rumen : J’y consacrerai, peut-être, un moment, c’était juste à titre d’exemple. Souvent effectivement, chez ces patients qui sont dans une détresse de fuite quand le langage dans lequel ils sont se délite, parfois il arrive que, on ne sait même pas tellement pourquoi, ils s’installent dans une autre langue, une autre culture ; et finalement, vous savez, quand vous êtes dans une langue étrangère, l’appréhension de la langue est complètement différente : déjà, vous ne pensez pas forcément au départ dans la langue d’adoption, donc, vous avez un rapport à la langue dans un premier temps très utilitaire, et je pense que cet aspect très pragmatique de l’utilisation de la langue permet une forme d’apaisement du délitement qui peut se produire dans la langue maternelle et la langue habituelle de la pensée.

L’étudiante : Et les cas de xénolalie ?, des personnes qui peuvent, par exemple, parler des langues sans les connaître, où est-ce que vous placez cela ? Est-ce qu’il y a des artistes, ou des gens, qui sont tout à fait normaux, et qui peuvent avoir accès à d’autres langues sans les connaître ? Et il y a des gens qui créent des langues, aussi, un peu comme certains artistes, et aussi des gens qui peuvent parler des langues, qui ont accès à un savoir pour d’autres langues sans avoir jamais appris, par exemple ?

            Dr Rumen : Alors je crois que c’est une question trop complexe pour moi.

Est-ce que ce sont des gens qui ont eu accès à cette langue auparavant ? -  il faudrait que je m’intéresse un peu à cette question -, sans avoir appris, c’est-à-dire qui sont baignés dans une autre langue et qui arrivent…

            L’étudiante : Non, pas forcément.

            Dr Rumen : Pas forcément, il faudrait que je m’intéresse à cette question que je ne connais pas.

 Une étudiante : Par rapport aux issues que vous avez proposées, que vous avez décrites, est-ce qu’elles sont des issues que trouve le sujet par lui-même ? Est-ce que ces trois issues sont les seules qu’il puisse trouver ? J’entends bien le rapport au langage et je comprends du coup ces trois issues par rapport à sa position dans le langage, mais je me demandais si c’étaient des issues qui, comment dire, étaient des issues que le sujet trouvait, ou qui étaient également des issues par le travail thérapeutique en fait ? Comme vous disiez d’accueillir la solution trouvée par le patient, je me demandais si c’était…

            Dr Rumen : D’une part, ce ne sont pas les seules issues ; je vous ai décrit cela à titre d’exemple, pour vous familiariser à l’affaire et je pense à un individu, une solution individuelle. Donc, de toutes les façons, il y a les traits communs et puis, il y a toujours la question de l’individu et de sa singularité. Après, je pense que, oui, le patient peut trouver tout seul, j’ai l’espoir que, effectivement, dans une approche thérapeutique, cela marche mieux. C’est un peu la raison pour laquelle je fais ce métier, je pense que, en effet, j’espère que la relation thérapeutique est là pour aider à l’émergence de ces solutions qui, c’est vrai, peuvent advenir toutes seules.

Un étudiant : Une question, dans la suite de cette question : je me demandais si dans l’issue par la créativité, le langage revenait en fait ; est-ce qu’il y avait comme une sorte de thérapie par la créativité, qui restaurerait cette fonction du langage, ou sinon…

Dr Rumen : Je pense que ce peut être le cas, par exemple dans ce que décrit Lacan, avec Joyce, mais pas forcément. Je pense que ce n’est pas après la déplétion, comment dire, la destruction du langage ; dans la manie, notamment, ou dans la mélancolie, elle est surtout là au moment critique, au moment de crise. Mais de toutes les façons, chez tout patient, le langage peut revenir…, enfin c’est un peu impropre de dire les choses comme cela, mais en tous les cas être plus accessible, plus articulé. Il n’y a pas forcément besoin de la créativité pour ce faire, même si effectivement ça peut aider, notamment dans la question de l’écriture ou du théâtre, des arts qui utilisent la langue comme médium. Mais après, il y a la psychose en période floride, là effectivement vous allez avoir accès particulièrement aux troubles du langage, et puis la psychose en période intercurrente, où les choses sont plus subtiles et plus ténues.

            Une étudiante : Je me posais la question de la potentielle ambivalence du patient par rapport à ses symptômes, étant donné que les phases maniaques peuvent apporter un bénéfice en termes de productivité, créativité etc., et donc comment accompagnez- vous les patients qui peuvent finalement, tenir à ces phases-là ?

            Dr Rumen : C’est vrai que j’aurais, moi, tendance à essayer de respecter cela, dans la mesure… là, c’est le psychiatre qui va vous parler : il est vrai que la question de la manie, c’est aussi une, ce sont des questions médico-légales et sociétales. Je veux dire qu’un patient qui dépense 200 000 balles d’économies et qui est « à poil » tous les quatre matins, vous allez avoir beaucoup plus de mal à respecter sa manie que s’il a une expressivité symptomatique qui est plus socialement acceptable. Respecter la question des symptômes auxquels le patient tient, tout en essayant de ne pas…, de contribuer à limiter sa mise en danger et qu’il se grille aussi professionnellement, parce qu’il se trouve génial mais ce n’est pas forcément l’avis de tout le monde.

            Une étudiante : Moi je voulais en fait, apporter par rapport aux questions qui ont été posées, sur des personnes qui parlent des langues sans les avoir jamais apprises. Il y a la question des enfants adoptés, qui ont été adoptés très, très, petits, étant tout bébés, et qui ont été adoptés, baignés dans un bain de langage, des études ont été faites qui montrent qu’ils ont une facilité à se réapproprier une langue. C’est le cas des enfants adoptés typiquement. Et puis sur la psychose maniaco-dépressive, on avait eu un cours l’année dernière de Nicolas Dissez, et il nous avait dit que sa consœur, Corinne Tyszler, lui avait parlé d’une de ses patientes qui est maniaco-dépressive et qui était capable, au bout d’un certain temps, de repérer quand arrivait chez elle un épisode maniaque, et qu’à ce moment-là elle partait en Allemagne, parce qu’elle savait qu’elle parlait beaucoup moins bien l’allemand que le français, et que cela allait ralentir son débit… et là, du coup, l’amortir un petit peu…

            Dr Rumen : Voilà une solution tout à fait admirable. Les patients, au bout d’un moment aussi se connaissent de mieux en mieux, savent un peu quand ça commence à « déconner », c’est assez classique, mais cela, c’est génial !

 

Retranscription : Anne-Mathilde CALI

Relecture : Fazia CISERANI et Anne VIDEAU