Thierry Florentin : Basaglia et la psychiatrie alternative italienne

Conférencier: 

Alors, je vais vous parler ce soir de la psychiatrie alternative italienne, de ce qu’elle a été, de ce qu’elle a représenté, à partir des années 1960, vous voyez, c’est déjà de l’histoire, de son mythe et de sa réalité, jusqu’à l’adoption extraordinaire par le parlement italien d’une loi de dissolution des asiles psychiatriques, que l’on connait en Italie sous le nom de loi 180, en 1978.

 

Abolition pour des raisons humanitaires, et non pas économiques. C’est très important, et à l’honneur des parlementaires italiens, car il s’agissait de renoncer pourtant à une vision de l’asile en tant que vivier d’emplois dans certaines régions, du Sud notamment, et à des arguments clientélistes que n’ont pas manqué de soulever les opposants à cette loi. C’est pourtant les raisons humanitaires qui ont prévalu et gagné.

 

En 1838, en France, on institue les asiles psychiatriques pour les mêmes raisons humanitaires-vous pouvez vous procurer tous les débats de l’époque à la chambre des députés et à ce qu’on appelait alors la chambre des pairs, l’ancêtre du Sénat sous la Monarchie de Juillet, réédités en quatre tomes dans la collection Analectes, ainsi que les rapports préalables et les discussions ayant encadré l’élaboration de cette loi, interventions vibrantes de Ferrus, de Falret, d’Esquirol, de Faivre, réédités cette fois dans la collection Frénésie, en 1988-au détriment des raisons économiques, il fallait construire de grands hôpitaux dans chaque département français, cela représentait une charge considérable, et certains départements n’en avaient pas les moyens, et n’avaient d’autre choix que de verser une rente, un loyer, à d’autres départements voisins, plus riches. Les patients étaient alors internés à une centaine de kilomètres de chez eux, voire plus.

 

Eh bien en 1978, en Italie, on décide de les abolir en suivant le même raisonnement.

 

Même si dans les faits, il faut se replacer dans le contexte italien, il faudra attendre plus de vingt ans pour que cette fermeture des asiles soit effective sur  l’ensemble du territoire, car il y a eu tout de même eu des oppositions locales, il faut savoir qu’ailleurs, et notamment aux Etats-Unis, la fermeture des grands Hôpitaux Psychiatriques, les premières réductions massives de nombre de lits d’hospitalisation, sous Reagan, dans les années 70, étaient motivées par des contraintes budgétaires et économiques, sans création alternatives de structures extra-hospitalières en suppléance, en relais, et que cela a donné les premiers phénomènes urbains de homeless, de sans domicile fixe, de psychotiques sortis des hôpitaux, sous le terme pompeux de désinstitutionnalisation, et surtout sans programme de soins .

 

Il faut avoir cette histoire de l’hospitalisation en tête lorsque l’on parle encore aujourd’hui, de la réduction du nombre de lits, de la réduction des temps d’hospitalisation, car encore une fois, comme je le disais lors de mon intervention sur le burn-out, il y a quinze jours, on tourne en rond à vouloir dénoncer les effets sans jamais énoncer les causes.

 

Alors c’est intéressant, jusqu’à un certain point, de mettre en parallèle les situations italiennes et françaises.

 

Car elles ne sont pas identiques.

 

En France, la reprise en mains du mouvement psychiatrique après la guerre s’est effectuée sur la base d’un collectif, de psychiatres, majoritairement communistes, mais pas tous, dont je vous ai retracé déjà la geste flamboyante, dans mes interventions il y a deux ans, en commençant par la genèse du secteur psychiatrique, https://ephep.com/fr/content/conf-ecrite/thierry-florentin-histoire-secteur-psychiatrique, puis par la mise en place de la psychothérapie institutionnelle notamment au château de Laborde, l’an dernier, https://ephep.com/fr/content/conf-ecrite/thierry-florentin-histoire-secteur-psychiatrique, avec Jean Oury, et l’an prochain j’espère pouvoir vous parler de l’école expérimentale de Bonneuil avec Maud Manonni.

 

Pour l’Italie, dont la situation était différente, il n’y a pas eu ce même élan collectif après-guerre. Il y avait des médecins des asiles, à la carrière peu glorieuse, dans des établissements délabrés, hors d’âge, tenus par des religieuses, lieux de tous les abus, et des cliniques, souvent rattachées à des centre hospitalo-universitaire, chères, onéreuses, réservées aux patients qui pouvaient payer, où se pratiquait une psychiatrie plus moderne et plus ouverte.

 

L’élan initial de ce qui s’est passé en Italie a reposé au départ sur un seul homme, rejoint ensuite par d’autres, évidemment, mais sur un homme au départ, Franco Basaglia, psychiatre, philosophe, personnage hors du commun, psychiatre intempestif, pour reprendre le tire de la biographie que lui ont consacré Mario Colucci et Pierangelo Di Vittorio dans la collection Des travaux et des jours, chez Eres, en 2005 : Franco Basaglia, Portrait d’un psychiatre intempestif.

 

Il y eut bien d’autres hommes qui se sont attelés par la suite dans différents lieux à modifier les lignes de la vision et du traitement des psychotiques en Italie, notamment à Trieste, à Arezzo, à Perouse, à Parme, à Reggio Emilia, avec des projets un peu différents à chaque fois.

 

Mais c’est d’abord le frayage initié par Franco Basaglia, à l’hôpital de Gorizia, qui est à l’origine de de cette loi de fermeture des hôpitaux italiens, que l’on a d’ailleurs appelé très vite la loi Basaglia.

 

Gorizia est d’ailleurs une ville particulière, à la périphérie de l’Italie, à la frontière slovène, et qui présente cette particularité d’avoir été divisée en deux, entre 1947 et 1991, une partie italienne et une partie yougoslave. Vous traversez la rue, et vous vous retrouvez sous une autre législation

 

Autre particularité de la situation italienne, par rapport à la France, et malgré l’hommage respectueux que nous pouvons rendre à tous ces précurseurs transalpins, et qui est que ces acteurs ne donnent pas tellement le sentiment de s’appuyer sur une clinique de la psychose, telle que nous l’avons reçu en France. Je parle de cette époque, ensuite sont venus des grands théoriciens de la psychose, comme Carlo Benedetti, par exemple, mais là, je vous parle des initiateurs de ce mouvement de libération des hôpitaux italiens.

 

C’est la différence essentielle, entre les français, dont la pensée et l’action en ce qui concerne les pionniers de la psychothérapie institutionnelle en France a pour guide, pour boussole, toujours la clinique de la psychose, et les italiens, qui trouvent leur appui de pensée sur une clinique non plus du sujet, mais de l’institution, sur une dénonciation de la politique de l’enfermement, et de la privation de liberté, sur une politique de la citoyenneté, et des droits de la personne.

 

La différence est énorme.

 

Alors même que l’on pourrait se dire qu’il s’agit de combats et de luttes qui ont eu lieu il y a plus de cinquante ans, cependant quelque chose dans ces débats nous semble encore très actuel aujourd’hui.

 

Comment penser l’orientation et la politique d’une institution de soins ?

 

A partir de la clinique ou à partir de notre idéologie et de nos conceptions du sujet et des droits humains ?

 

Pour ma part, je pense qu’il y a un effet de vérité dans la clinique de la psychose, absolument incontournable, et qui vient toujours mettre en échec et faire battre en retraite toute conception issue de nos systèmes de pensée, fussent-ils les mieux intentionnés.

 

C’est cela qui à mon sens manque aujourd’hui pour penser l’hôpital et l’avenir de la psychiatrie.

 

Il y a par exemple un ouvrage qui s’appelle Psychiatrie l’état d’urgence, qui vient de sortir, écrit par deux éminents professeurs de psychiatrie, Marion Leboyer et Pierre-Michel Lorca, qui ne tient aucun compte de la clinique de la psychose pour penser l’hôpital. En une demi-page, il règle son compte à la psychanalyse, en une autre demi-page, exit la psychiatrie de secteur et ses réalisations, tout pour le biologique et le comportementalisme, tout pour des propositions qui ne mènent nulle part qu’à plus de médicalisation de la psychose, et pour finir de stigmatisation là où il s’agissait au départ de sa banalisation.

 

Le problème est que cette pensée a toujours l’oreille des pouvoirs publics, rencontre toujours sa faveur. A sa sortie, les medias l’ont salué comme un évènement qui allait enfin révolutionner le marasme dans lequel la psychiatrie s’est enfoncé, or il s’agit d’un non-évènement.

 

C’est pour cette raison entre autres que Jean Oury n’a cessé de fulminer toute sa vie contre les représentants de l’administration qu’il refusait d’ailleurs de recevoir dans ses dernières années de travail, et que Tosquelles tout d’un coup se mettait à baragouiner un français incompréhensible avec un insupportable accent espagnol dès qu’il se trouvait dans une préfecture, ce qui venait rapidement mettre un terme à tout échange possible.

 

C’était une époque où on pouvait encore jouer au chat et à la souris avec l’administration, car il y avait alors au sein de l’administration des gens d’expérience, convaincus, je vous ai parlé de Mademoiselle Mamelet, de Pierre Jean, du ministre Aujaleu, lors de mon intervention sur la psychiatrie de secteur.

 

La situation des hôpitaux psychiatriques en Italie est cependant, comme je vous le disais tout à l’heure, jusqu’à la loi Basaglia, bien différente qu’en France.

 

Alors qu’en France il y a eu ce mouvement d’humanisation des hôpitaux commencé dès le début du XXème siècle, notamment avec Edouard Toulouse, qui en jette les bases, en ouvrant le premier service d’hospitalisation libre à Sainte-Anne en 1922,  et que les psychiatres français dans leur ensemble ont été plutôt du côté de la Résistance que de la collaboration-je ne manque jamais de citer Maurice Dide, par exemple, qui fût déporté à l’âge de 72 ans, pour avoir créé un service de résistance dans les préfectures du Sud-Ouest, les figures de la psychiatrie de l’après-guerre ont tous à leur actif, Henri Ey en tête, des lettres d’engagement dans la Résistance et la libération du pays, il y en a d’autres moins connus, Scherrer, à l’hôpital d’Auxerre, le père du couturier Jean-Louis Scherrer, qui a écrit ses mémoires, et la vie de l’hôpital d’Auxerre sous l’occupation allemande, etc.., eh bien en Italie, qui ne fut pas un pays occupé par les nazis, sauf le Nord, après la capitulation italienne de septembre 1943, mais on ne peut pas dire qu’il fût administré par les nazis, on ne peut pas comparer ce qui n’est pas comparable, en Italie, les psychiatres italiens ont traversé cette période sans grande évolution ni révolution dans leurs pratiques, et sans grande inquiétude face à des comptes que personne ne leur demandait de rendre.

 

L’Italie de la reconstruction avait bien d’autres chats à fouetter, économiques notamment, en priorité, à commencer par la grande pauvreté, localisée majoritairement dans sa partie méridionale, au Sud.

 

Par ailleurs, la psychiatrie italienne reposait encore sur deux notions, héritées du 19 ème siècle d’abord l’organicisme, la psychose est la conséquence de lésions cérébrales, pour lesquelles on ne peut rien, les psychiatres italiens d’ailleurs chercheront à se faire reconnaitre comme phréniatres, spécialistes des nerfs, des maladies nerveuses, et, deuxième notion, la phénoménologie, sous l’influence de la psychiatrie allemande, et notamment les thèses de Griesinger.

 

Malgré cela, il y aura des grands noms de la psychiatrie italienne, comme Lumbroso, qui trouveront un rayonnement mondial dans la criminologie, et les malades criminels seront aiguillés vers des hôpitaux dédiés, que l’on nommera des asiles judiciaires, seront construits, notamment à Aversa, à Montelupo Fiorentino, à Reggio Emilia.

 

Ce raisonnement explique que la psychiatrie italienne va devenir rapidement asilaire, il faut construire des lieux, non pas pour soigner, puisque il n’y a rien à faire, rien à entreprendre, comme du temps d’avant Pinel, mais pour reléguer les malheureux, dans l’ensemble du pays en train de se construire, rappelons que l’Italie en tant qu’entité est un pays jeune, formé de la réunion de petits états, s’étalant entre les années 1850 et 1870, La Lombardie, l’Emilie, la Toscane, l’Ombrie, la Sicile, Naples, la Vénétie….

 

 Il y avait également le royaume de Savoie, enfin ce qu’il en reste, le Piémont et la Sardaigne, puisqu’il fût amputé en 1859 par le traité franco-sarde de Turin, on entend encore aujourd’hui autour de Nice et en Savoie des nationalistes demander le retour de ces départements à l’Italie, c’est pourquoi cette partie de la France était occupée par les italiens durant la guerre,-Nizza Nostra, clamaient à tue-tête les soldats mussoliniens en remontant la promenade des Anglais-et à côté de ces asiles, lieux de relégation, d’oubli, de déshumanisation, ces cliniques adossées aux organes universitaires, dont je vous parlais tout à l’heure, et où se pratiquait l’enseignement et la recherche, cliniques réservées à ceux qui en avaient les moyens.

 

Si vous êtes allés à Venise, en face de la place Saint-Marc, vous pouvez avoir un aperçu de ce que furent ces lieux de relégation, il y a d’ailleurs un film de Raymond Depardon, que vous pouvez visionner, réalisé avant la fermeture de l’hôpital psychiatrique de San Clemente, et sa transformation désormais en hôtel cinq étoiles. Un autre film, italien, de Mauro Bolognini, Vertiges sous-titré Per le antiche scale , réalisé en 1975, et tiré du roman d’un grand écrivain par ailleurs psychiatre, Mario Tobino, montre cette réalité asilaire dans l’Italie fasciste des années 30.

 

Mario Tomasini, un ancien Partisan anti-mussolinien, ancien ouvrier devenu assesseur de la province de Parme, une sorte de Conseiller régional, qui s’est par la suite beaucoup investi dans la fermeture des hôpitaux psychiatriques, décrit ainsi l’hopital de Colorno, situé dans la station estivale de Maria Luigia, à quelques kms de Parme : « Il y avait en 1965 1.200 internés avec 4 médecins et 160 infirmiers. Malgré la beauté et le prestige historique du village où se trouve l’asile, donnant sur un parc immense alors uniquement utilisé par le directeur et sa famille, les malades vivaient, au début de mon mandat, dans des conditions indescriptibles : entassés à cinquante, soixante, cent dans des dortoirs sordides, nus ou à demi-nus, attachés, au milieu des excréments et de l’urine, maltraités. Tout le monde semblait accepter cette abomination, partant de l’idée que la maladie mentale est une violence qu’il s’agit de contenir et une honte qu’il s’agit de cacher.

 

Donc, pour les jeunes psychiatres italiens progressistes qui veulent faire bouger les lignes dans l’Italie de l’après-Mussolini, où toutes les structures sont restées en place, il y a beaucoup à faire.

 

A commencer par les mentalités

 

C’est dans ce contexte que nait l’expérience fondatrice de l’hôpital de Gorizia, dont Franco Basaglia prend la direction en 1961. « Je n’en pouvais plus de l’université et de son mandarinat étroit », écrira-t-il..

 

Pour l’anecdote, un de ses plus proches collaborateurs, Giovanni Jervis, qui va devenir également une figure de la psychiatrie alternative italienne, et qui nourrira par la suite une acrimonie irréductible à son encontre ne se privera pas de dire dans ses propres mémoires, « parce qu’il a été chassé par son patron ».

 

Peu importe, c’est là, à l’arrivée de Basaglia à Gorizia, que tout va commencer.

 

Et je vous recommande la lecture d’un petit ouvrage, L’institution en négation, rapport sur l’hôpital psychiatrique de Gorizia, sous la direction de Franco Basaglia, au Seuil, en 1970, qui va avoir un succès fabuleux, dans le monde entier.

 

Vous y trouverez entre autres des transcriptions littérales d’interviews de bonnes sœurs notamment, absolument époustouflantes, concernant le choc culturel d’une Italie restée moyenâgeuse en manière de soins aux aliénés, à la rencontre d’une Italie progressiste, qui se soucie du respect des droits de la personne, indépendamment de son état mental et psychique par ailleurs.

 

C’est pourtant avec ces religieuses, dévouées à leur médecin, avec leur énergie chevillée, que cette extraordinaire révolution des hôpitaux va se faire.

 

Elles auront à cœur de changer en elle mêmes, et dans leurs techniques de contention, ce regard d’objectivation du patient.

 

Ecoutez cet échange entre l’une d’entre elles, et le journaliste qui l’interviewe :

 

-Il y avait le bon malade, et le méchant malade. Le bon malade serait celui qui aide les infirmiers à faire le ménage et les corvées du service. Le méchant malade, celui qui ne veut pas collaborer.

-Le malade utilisable ou non utilisable », dit alors le journaliste.

-Oui, le malade sur lequel on peut compter. Prends ça, va, va.. Le malade soumis, disons. Ceux qui ne tenaient pas en place et devaient rester au lit étaient attachés avec des draps

-Et comment cela s’est passé lorsque les grilles ont été enlevées ? demande le journaliste ?

-Il y avait des doutes, des craintes, car les infirmiers se disaient « Et comment allons-nous faire ? Comment tenir les malades ? Certains vont penser : On enlève les grilles, nous pouvons partir. »

 

Et au final, nous avons eu beaucoup plus de fugues quand l’hôpital était fermé. On pouvait les considérer comme des fugues. Aujourd’hui, si quelqu’un s’en va, ça peut être considéré comme une sortie. Il n’est pas surveillé.

 

Comme je vous le disais, il n’y a pas eu qu’à Gorizia où ces choses-là se sont passées, il y a eu d’autres lieux en Italie, d’autres tentatives, de dynamiser les institutions asilaires, et d’instituer un autre regard et d’autres rapports plus proches et plus humains entre les soignants et les soignés.

 

Des responsables politiques sans formation médicale particulière, mais humanistes, ont parfois été à l’origine de ces mouvements. A Parme, je vous ai parlé de cet homme, Mario Tomassini, ouvrier devenu assesseur provincial à la Santé. A Perouse, c’est cette fois le Conseil provincial dans son ensemble, dirigé par un communiste du nom de Rasimelli. A Salerne, c’est un autre grand nom de la psychiatrie de ce moment d’émancipation, Sergio Piro.

 

Instituer un autre regard sur la folie, c’est le seul outil, au final, de Basaglia et des soignants qui le suivent.

 

C’est cela la Révolution de Basaglia.

 

Il n’avait pas d’autre outil que cela, pas de moyens financiers à aller quémander.

 

Rien.

 

Juste un pas de côté, constitué par le regard. Le reste devait suivre.

 

Pour une raison qu’il nous est difficile d’envisager en France, il ne pouvait être question non plus de faire travailler les patients.

 

Ici en France, dans les hôpitaux psychiatriques, grâce à Tosquelles, puis à Louis Le Guillant, l’ergothérapie, le travail, font partie de la culture du soin au patient schizophrène hospitalisé.

 

Nous vivons encore avec l’image d’Epinal, fondatrice, d’un François Tosquelles, officier de santé des Républicains espagnols, quasi ministre de la santé des Républicains, contraint de fuir le pays franquiste et de traverser les Pyrénées à pied en 1941 avec un exemplaire de la thèse de Lacan sur la personnalité paranoïaque dans sa poche gauche, et un exemplaire de l’ouvrage sur le travail thérapeutique d’Hermann Simon paru en Allemagne en 1929, « Pour une thérapeutique plus active à l’hôpital psychiatrique » dans sa poche droite. Je vous en avais parlé il y a deux ans.

 

En passant, nous feignons d’ignorer en France que tout l’appareil psychiatrique nazi s’était emparé avec jubilation de l’ouvrage d’Hermann Simon, qui n’était pas un nazi lui-même mais tous les assistants de son service l’étaient, et que dans l’Allemagne hitlérienne, les patients qui ne pouvaient se soumettre au programme de rééducation par le travail d’Hermann Simon étaient dévolus au programme d’extermination. Tosquelles, heureusement, a pu extraire de l’intuition d’Hermann Simon, quelque chose de plus bénéfique….

 

Mais en Italie, où le chômage est à l’époque un problème de société majeur, il ne pouvait être question de donner du travail aux malades mentaux, car ceux-ci seraient venus le soustraire au reste de la population qui n’avait déjà pas de quoi subsister. C’est ainsi en tous les cas que les choses étaient perçues.

 

C’est pourquoi Basaglia a donc été contraint de prendre les choses autrement.

 

D’abord, disait-il, il s’agit d’aller à la rencontre de l’autre, le malade mental, et d’instituer avec lui une relation thérapeutique nouvelle, fondée sur l’humain.

 

Dans un deuxième temps, dans les suites de l’humanisation du patient et de l’hôpital, et puisque les condition d’une réinsertion ne sont pas encore réunies dans la société, l’hôpital va se transformer en communauté thérapeutique, au sein de laquelle tout le monde, médecins, infirmiers, patients, se trouvera sur le même pied d’égalité impliqué et responsable.

 

Et cela sur les traces d’un autre théoricien, anglais, Maxwell Jones, qui est à l’origine de ce concept de communautés thérapeutiques.

 

Vous trouverez une excellente description et synthèse critique de ce mouvement des communautés thérapeutiques, et de leur prolongement en France dans un article de Jean Pierre Demange, « La communauté thérapeutique, oui, mais pas tout de suite », paru dans un numéro de 2011, volume 3-4 de la revue Psychotropes, https://www.cairn.info/revue-psychotropes-2011-3-page-59.htm

 

Basaglia cherche son appui sans à priori théorique, il dit qu’il avance à tâtons.

 

A la même époque, il fait la découverte de deux autres théoriciens.

 

L’un est un sociologue américain, qui a travaillé sur l’aliénation sociale.

 

Il s’agit d’Erwing Goffmann, qui a intensément observé durant plusieurs années le fonctionnement clos des asiles psychiatriques aux Etats-Unis, et notamment celui de l’établissement Sainte Elisabeth à Washington entre 1954 et 1957, et qui a fait paraitre un ouvrage majeur, Asylum, en 1961, et qui ne sera traduit, en France, de même qu’en Italie, qu’en 1968, sous le titre Asiles. Pas n’importe quelle date….

 

Le second est un psychiatre, communiste, Frantz Fanon, dont les ouvrages Les damnés de la Terre, mais aussi Peau noire Masques blancs, traitent de l’aliénation coloniale et raciale par le mécanisme essentiel, et que nous connaissons bien dans notre pratique, car les patients nous en parlent souvent, c’est celui de l’assignation. L’autre vous assigne à une place, par force ou par conviction, et vous ne pouvez en sortir… C’est aussi vrai dans une famille que dans un groupe, ou une société..

 

Avec ces deux théoriciens, et son expérience pragmatique, Basaglia avance alors d’un cran supplémentaire sa réflexion, il la mène d’une manière logique et il commence à se dire que si l’organisation des patients en communauté thérapeutique permet d’ouvrir les portes de l’hôpital sur l’extérieur, alors à quoi bon garder l’hôpital et ne pas s’organiser à l’extérieur plus simplement ?

 

C’est comme ça que lui nait l’idée de non plus réformer simplement, par l’humanisation des rapports humains et hiérarchiques et des places assignées, le fonctionnement de l’hôpital, mais de l’abolir purement et simplement. Et il faut donc sans tarder proposer à l’extérieur le processus d’ouverture réalisé à l’intérieur de l’asile.

 

En arrière-plan, vous entendez tout de même le grand absent, là où se profile tout de même le talon d’Achille d’une réflexion qui va pourtant entrainer tout un pays, puisque ce pays va légiférer.

 

Ce grand absent est voulu par Basaglia.  

 

Il s’agit de la suspension de toute réflexion sur la psychopathologie ainsi que de tout savoir scientifique sur la maladie mentale et ses mécanismes.

 

Ce savoir doit naitre, pour Basaglia, qui a lu Foucault, tout cela se passe au début des années 60, tous, Foucault, Goffmann, Fanon, écrivent la même année, 1960, 1961, ce savoir doit naître, donc, au bout, et seulement au bout, de l’expérience de désinstitutionnalisation.

 

Avant toute autre chose, le malade est un exclu et un stigmatisé social, et c’est de la résolution de cette question préalable qu’émergera un nouveau savoir sur la problématique psychopathologique du patient. 

 

« A l’issue de ce processus de sortie de l’hôpital, il doit se produire », écrit Basaglia, des réactions en chaine, comme dans la fission de l’atome, des contradictions ».

 

Cette contradiction, soutient Basaglia, va servir à l’extérieur, à dénoncer le système politique. Le patient schizophrène, rendu malade par les contradictions du système, devient à l’extérieur un « contestant » de ce même système.

 

Dans une série de conférences qu’il tient au Brésil, il affirme que « la présence dans les autres institutions, telles que la famille, l’école, l’usine, etc.. d’éléments de troubles sortis d’une institution psychiatrique qui ne veut plus être un simple lieu de décharge des contradictions extérieures pourrait servir à mettre en lumière les contradictions réelles sur le terrain même de la prétendue « norme ». Le patient sorti de la communauté thérapeutique peut assumer une fonction contestante, en ce sens qu’il niera ouvertement, du simple fait de sa présence dans le monde extérieur, le monde à une seule dimension voulu par « le système ».

 

Au traitement de la question  « Qu’est-ce que la folie », doit répondre en miroir la réponse à la question « Qu’est-ce que la psychiatrie ? », et mettre en évidence par le jeu des patients désinstitutionnalisés la nature sociopolitique masquée, mensongère, de la psychiatrie.

 

Il s’agit pour Basaglia de faire exploser son mythe, humaniste et scientifique d’où elle tire sa raison d’être, sa légitimité et son pouvoir.

 

Suite logique de tout ce raisonnement, la destruction de l’asile apparait comme un fait nécessaire et urgent, sinon évident.

 

Et la question de la folie s’impose comme maladie du corps social, comme une construction artificielle, et il faut cesser de continuer à la vivre comme une pure réalité scientifique, voilà le point où Basaglia va arriver pour finir, en compagnie de sa femme, Francesca Ongoro.

 

Alors, vous voyez qu’en 2019, la question reste la même, puisqu’elle a été énoncée en des termes tout aussi crus, il y a quinze jours, par la secrétaire d’Etat aux personnes handicapées, l’honorable dame Sophie Cluzel, à propos des autistes, interrogée sur RMC à la veille de la journée mondiale de l’autisme : « Il faut en finir », je la cite, « avec des prises en charge inadéquates dans des hôpitaux psychiatriques où ils n’ont rien à y faire, en mettant l’accent sur la détection et la prise en charge précoce des enfants autistes. Avec notre plan, il s’agit de ne plus placer des enfants autistes devant des psychiatres».

 

Maladie de l’adaptation, la psychose, il n’y a plus de psychopathologie. C’est formidable. C’est ainsi que de nombreux patients se précipitent dans le diagnostic d’autisme d’Asperger, plus honorable que celui de psychose simple. Et surtout plus aidé par les pouvoirs publics, ce qui n’est pas négligeable…

 

Basaglia n’est pas du tout lacanien, vous vous en doutez, il n’a jamais rencontré Lacan, ou Lacan n’a jamais cherché à le rencontrer.

 

Mais il rencontrera des praticiens français de la psychothérapie institutionnelle, au moins une fois à l’occasion d’un colloque dans le Sud, psychothérapie institutionnelle contre laquelle il prendra des positions très acerbes et critiques envers celle qui s’exerce en France, en lui reprochant son manque de courage, de s’arrêter à la moitié du chemin, et de passer à côté de la tâche historique qui lui incombe, et qui est celle de la destruction de l’hôpital psychiatrique.

 

A quoi bon en effet, soutient-il, prétendre vouloir libérer la parole du patient, si de l’autre côté, la persistance de l’hôpital psychiatrique, quand bien même celui-ci serait réformé à l’intérieur et ouvert à l’extérieur, vient confirmer son statut d’exception…

 

Basaglia n’est cependant pas borné et obtus, comme je pourrais le laisser croire à la suite de ma présentation. Il comprend bien sûr que la communauté thérapeutique n’est pas suffisante, et que la fermeture des hôpitaux psychiatriques ne peut être à elle seule une fin en soi.

 

Il y a une nécessité de penser, d’élaborer une suite pour les soins.

 

Dans la cité, la Citta.

 

Là où vivent les familles partout au cœur et en périphérie de la ville.

 

Cela ne pourra se faire que grâce à la mise en place d’un vaste réseau capillaire multidisciplinaire de structures extra-hospitalières.

 

Autre différence avec la France.

 

En effet, si, pour la psychiatrie de secteur, en France, l’hôpital reste le centre des soins, centre autour duquel rayonnent les différentes structures extra-hospitalières, en Italie, la situation est totalement inversée.

 

Celles-ci s’articulent entre elles, sans hiérarchisation, et cela qu’il s’agisse de prophylaxie, des soins proprement dits, ou des lieux de post-cure, à l’image d’un cercle dont le centre serait partout et nulle part à la fois.

 

Pas de centre, dit Basaglia, pourquoi ?

 

Parce qu’un organisme central ferait courir le risque d’une réorganisation sur un plan médico-social du contrôle de la déviance.

 

Il s’agirait d’un « entonnoir dangereux », piège dans lequel selon lui, serait tombé autant la psychiatrie de secteur française que le National Health anglais, ou les Community Mental Health Centers américains, et dans lequel la psychiatrie italienne ne doit surtout  pas s’engouffrer.

 

Le chemin pour le patient est assez étroit, puisque d’une part on lui demande qu’il quitte son statut d’assisté, et d’exclu, mais que dans le même temps il doit refuser un statut d’intégré, qui lui permettrait de s’adapter à l’oppression que la société cherche à lui imposer, et qu’il doit faire valoir sa différence, sous forme de contestation, et refuser autant son ancien rôle d’exclu que son nouveau rôle d’intégré sanitaire.

 

Parallèlement à cette désaliénation contestataire, la psychiatrie doit quitter son isolement et sa stigmatisation en tant que spécialité, que spécificité, et rentrer dans le giron de la médecine.

 

Ainsi le patient psychotique redevient un consommateur de soins au même titre que tout malade somatique.

 

Les étiquettes de dangerosité elle-même doivent disparaitre, puisque s’il est malade, il ne peut par conséquent être qualifié de dangereux.

 

La médicalisation vient se substituer au final à la stigmatisation.

 

Mais revenons sur le contenu de ce qu’a proposé Basaglia à Gorizia.

 

Qu’est-ce que son travail aura pu présenter d’original et de spécifique par rapport aux prises en charge qu’effectueront Oury et son équipe à Laborde par exemple ?

 

Je vous avais présenté l’an dernier le travail d’Oury comme une création. Il rachète un château délaissé par ses héritiers, et commence à recevoir des schizophrènes. C’est une création à partir de rien.

 

Pour sa part, Basaglia reprend quant à lui une situation existante, un asile que des ordres de religieuses font fonctionner, comme dans toute l’Italie.

 

Son apport n’a à première vue, rien de spectaculaire, et il faut pour l’apprécier le replacer dans son époque.

 

Basaglia  le décrit ainsi :

 

-Introduction des médicaments au moyen desquels malgré le climat institutionnel-il a été possible d’éliminer les contentions et de commencer à faire la part entre les dégâts causés par la maladie et ceux créés par l’enfermement.

 

-tentative de rééducation théorique et humaine du personnel

 

-Reprise des liens avec l’extérieur

 

-Abattement des barrières physiques (grille et grillages) le plus souvent réalisés matériellement par les malades eux-mêmes.

 

-ouverture des portes, en compatibilité avec l’open door et les lois actuelles

 

-création d’un hôpital de jour dont le bâtiment, aménagé à partir d’un ancien service, ne fonctionnera cependant jamais, en raison de l’opposition de l’administration.

 

-organisation de la vie de l’hôpital selon les principes d’une communauté thérapeutique.

 

Concrètement, en quoi cela consiste-t-il ?

 

Quels sont les principes de la communauté thérapeutique ?

 

Ceux d’entre vous qui veulent en avoir une idée peuvent visionner le film de Marco Bellocchio Fous à délier, Matti da slegar...

 

Eh bien, la vie communautaire est essentiellement une vie d’assemblée.

 

Le programme de ces réunion consiste à stimuler les relations de groupe en organisant des groupes de travail, en créant un club, une école, un journal interne, en multipliant les occasions de rencontre et de discussion.

 

En plus du programme traditionnel, (visite des soignants, petit déjeuner, ouverture du bar, etc…), la journée se déroule au rythme de ces réunions.

 

Plus de cinquante réunions par semaine à Gorizia, n’intéressant heureusement pas simultanément les mêmes personnes, mais plaçant tous les membres de la communauté dans un continuel état de disponibilité réciproque.

 

Une matinée type débute à huit heures et demi, par la réunion des infirmiers, des religieuses, des assistantes sociales et du staff médical. Réunion qui prend fin à neuf heures. De neuf à dix, les médecins visitent les pavillons. A dix heures commence l’Assemblée générale qui dure une heure une heure et quart. A onze heures, onze heures et quart, les médecins, les infirmiers, les assistantes sociales et les leaders des malades (leaders spontanés, traditionnels ou improvisés) se réunissent pour discuter du déroulement de la journée. A une heure et demie se réunissent-une fois par semaine et à tour de rôle-les infirmiers entrants et sortants de chaque service. L’après-midi se tiennent les assemblées de pavillon (quotidiennes pour les pavillons d’admission, les alcooliques, bi-hebdomadaires pour les autres), les réunions de médecins et les réunions de comité. Bien évidemment, tous les visiteurs quels qu’ils soient, sont cordialement invités à participent à ces activités.

Voilà l’ambiance de ces années là.

 

Rien d’exceptionnel, dira Basaglia.

 

L’originalité de ce programme consiste cependant dans une position de contestation à tous les niveaux. Une contestation réciproque entre médecins, infirmiers, et patients, censée conduire, de façon désordonnée et contradictoire, à contester globalement le pouvoir extérieur.

 

Une dynamique provoquée par des prises de position précises, à savoir la forme spécifique que prendra la libération des malades mentaux, avec l’introduction des nouveaux médicaments et l’ouverture de l’hôpital.

 

Et conduisant à opérer la mise entre parenthèses de la maladie mentale en tant qu’étiquetage nosographique et que stigmate social.

 

Par la contestation, écrit Basaglia, il s’agit de permettre au patient de retrouver sa force, la force de sa folie, dût-elle en passer par le prix de sa propre agressivité, encouragée, et qui doit pouvoir s’exercer sans représailles au sein des murs de l’hôpital.

 

Le parallèle avec les écrits de Frantz Fanon, sur la violence nécessaire du colonisé face à son colonisateur afin de retrouver sa condition d’homme, est totalement assumé et théorisé par Basaglia.

 

Afin, écrit-il, de rompre les liens d’autorité et de paternalisme, producteurs de soumission et d’institutionnalisation.

 

Pour finir, ces théories vont devenir le thème central du discours de Franco et Franca Basaglia, qui ne cesseront dès lors de faire le parallèle entre la condition de l’interné psychiatrique et la condition de tous les colonisés de la terre, et d’en faire de cette condition un savoir, le savoir du « psychiatrisé en lutte ».

 

L’impact de leur ouvrage L’institution en négation tout à fait dans l’air du temps de cette époque aura un retentissement considérable, et Basaglia partira faire une tournée triomphale de six mois aux Etats-Unis.

 

Le monde entier connait l’hôpital de Gorizia, et l’incroyable expérience qui s’y mène.

 

Jusqu’à ce jour du 26 septembre 1968, où arrive l’accident, le faux-pas que l’administration attendait. Un patient en permission hospitalisé depuis de nombreuses années, part comme cela lui est déjà arrivé à plusieurs reprises, rejoindre sa famille, il se dispute avec sa femme, et la tue à coups de hache.

 

Ce drame va avoir une répercussion nationale, et une violente campagne va se déclencher contre Basaglia.

 

Fidèle à lui-même, Basaglia se défend et écrit dans la presse : « Où sont les responsabilités? Un homme en état de quitter l’hôpital et qui se voit repoussé par ses proches, par son employeur, par ses amis, par une réalité qui le vomit comme un homme de trop, que peut-il faire sinon se tuer ou tuer quiconque a pour lui le visage de la violence qu’on lui inflige.

 

Cependant, cette tragédie sonne le glas de l’expérience de Gorizia.

 

On accuse l’équipe des soignants, médecins en premier, de jouer un jeu révolutionnaire malsain sur le dos des internés, et de les instrumentaliser.

 

Au même moment, va exploser la crise de 1968 en Italie, qui fût plus longue et plus complexe qu’en France et que dans les autres pays européens, concernant l’ensemble des institutions, les universités, les écoles, les usines et toutes les couches de la société.

 

Crise totalement incomprise par les partis politiques traditionnels ainsi que les organisations syndicales, et qui se montrèrent de fait dans l’incapacité de faire face.

 

En effet, ce que l’expérience de Gorizia avait compris était que le mouvement anti-institutionnel, à partir d’un milieu spécifique, la psychiatrie, et d’un problème particulier, la santé mentale, était révélatrice et en phase avec une exigence et un besoin plus général, plus radical de changements de mentalité au sein de la société italienne.  

 

Le vote de la loi 180 aura lieu dix ans plus tard, le 13 mars 1978. Elle sera votée à une large majorité par le parlement italien. En pleine période terroriste, puisque survenant quatre jours seulement après la découverte du corps sans vie d’Aldo Moro, ancien président du conseil des ministres italien, assassiné par les Brigades Rouges après près de deux mois de détention et de bras de fer contre l’Etat..

 

Mais elle a conduit à une révolution copernicienne dans le regard porté sur la folie. C’est pourquoi on l’a appelé la loi Basaglia.

 

Elle déplace l’attention de la maladie, non plus sur sa dangerosité, ni sa stigmatisation, mais sur les réponses institutionnelles à mettre en œuvre, sur le service attendu.

 

Il ne s’agissait plus de déterminer les limites de qui était malade, et qui ne l’était pas, mais de savoir comment traiter, avec quels moyens, et pour quelles raisons.

 

De porter l’attention sur la maladie plus que sur la défense de la société.

 

Et de bien délimiter les conditions de la coercition des soins, l’accent étant mis sur la recherche impérative, en dehors de situations de dangerosité ou d’altération psychique particulière, de l’accord du patient à ses soins. Tout doit légalement être mis en preuve pour recueillir l’assentiment du patient, et la décision d’hospitalisation ne peut être prise qu’en dernier recours, magistrat ou police ne pouvant plus décider seules d’un internement, qui ne relève plus que du médical.

 

Et du Podesta, du maire, en tant que plus haute autorité sanitaire municipale.

 

Un devoir de soin et de protection de la santé du citoyen plutôt qu’un devoir légal de défense de la société.

Enfin, le troisième point, le plus important reposait sur l’obligation de mettre en place un réseau d’assistance alternative à l’hospitalisation. Les hôpitaux psychiatriques devaient disparaitre progressivement, puisqu’il leur était demandé de bloquer toute nouvelle admission, puis deux ans plus tard, en décembre 1980, toute réadmission de patient déjà sorti. Cette élimination graduelle devait permettre la transition vers les nouveaux services communautaires créés dans la ville, à même de dispenser les traitements, à moyens constants, c’est-à-dire avec le personnel existant, issu des services hospitaliers, graduellement désertés. Cette transition a pu éviter à bien des endroits une sortie massive des patients, il n’était pas prévu un renvoi prématuré des patients à leur famille d’origine, même si cela s’est vu à certains endroits, où un autocar, un matin, vient sur la place du village, et débarque sa cargaison de fous. Aux familles de se débrouiller. Mais cela reste anecdotique.

Lorsqu’elle s’avère pourtant nécessaire, l’hospitalisation s’effectue dans des petits services, pas plus de quinze lits, au sein des hôpitaux généraux, afin d’éviter, dit la loi, une concentration excessive de patients.

Au moment où la loi est promulguée, Basaglia, qui était alors en poste à Trieste, et qui va mourir deux ans après, organisera un défilé dans toute la ville depuis l’hôpital, avec ses patients, tirant  une immense maquette de cheval, en carton-pâte, qu’ils avaient nommé Marco Cavallo, peint en bleu Klein, on ne pouvait pas ne pas le voir, ce cheval étant devenu le symbole du retour à la vie civique et du rétablissement des droits des patients.…Surtout depuis que Basaglia, pour faire sortir le cheval de l’enceinte de l’hôpital, avait défoncé le mur avec un banc en fonte… La seule violence, disait-il de toute sa carrière hospitalière….

Ce cheval fera le tour de toutes les villes d’Italie,, accompagnant les fermetures d’hôpitaux.

Le bilan..

En 1984, six ans après le vote de la loi Basaglia, la population des hôpitaux psychiatriques avait déjà diminué de moitié, passant de 60 à 30.000. 20000 en 1989, bien que ce nombre fût attribué par ses détracteurs, il y en eut beaucoup, comme vous pouvez vous l’imaginez, en Italie, et dans le monde, à la mortalité due au vieillissement des patients. Et pourtant, on a pas observé en Italie  les effets dé-vastateurs de la désinstitutionnalisation massive telle qu’elle a eu lieu aux Etats-Unis, ni dans d’autres pays européens… De même qu’on a pas observé les phénomènes de la revolving door, le syndrôme de la porte tournante, où un patient se présente aux urgences à peine sa sortie effectuée..

Là où les services ont été développés, où l’effort de formation a été fait, où les budgets ont suivi, la réforme a connu un réel succès, y compris dans les régions les plus pauvres et les plus défavorisées, et aucun des gouvernements successifs n’a jamais pensé à remettre en cause cette réforme. . Dans des grandes villes, là où les centres n’ouvrent que quelques heures par jour, pour des raisons budgétaires ou idéologiques, la situation n’est guère différente que dans d’autres villes d’Europe.

Si l’on prend l’exemple d’une ville comme Trieste, qui est une ville moyenne, de deux cent quarante mille habitants, où il y a une véritable volonté politique de la part de la municipalité, il y a quatre centres d’accueil, ouverts vingt-quatre heures sur vingt-quatre et disposant chacun de six ou sept lits, en cas de crise, et d’hospitalisation courte, d’une semaine ou deux. L’accent est mis sur l’accueil à la journée — en ambulatoire, où les patients viennent prendre leur traitement, un repas, rencontrer une assistante sociale, un psychiatre ou un psychologue, participer à des activités ou à des groupes de parole. Les patients vivent le plus possible en famille ou dans des foyers et appartements non médicalisés.

 

Le dernier hôpital psychiatrique a définitivement fermé ses portes en 2017, quarante ans après la loi Basaglia…C'est l'un des six ex-hôpitaux psychiatriques judiciaires (ospedale psichiatrico giudiziario, OPG), ouverts à la suite des recommandations de Lumbroso, et, comme les autres, il a été remplacé par une résidence pour l'exécution des mesures de sécurité (REMS), de taille plus petite (30 personnes au maximum) .

 

Sur l’ensemble de l’Italie, on compte sur la période 2000-2010 une moyenne de dix lits pour cent mille habitants, soit environ neuf fois moins qu’en France (selon Eurostat).

 

L’hospitalisation sanitaire obligatoire concerne moins de 10 % des patients, tandis que le taux de suicide (déjà faible en Italie) a été divisé par deux entre 1990 et 2011.

Quant aux hôpitaux psychiatriques, que sont-ils devenus ? Ils ont suivi leur destin de grandes bâtisses historiques du XIXème siècle. Hôtels de luxe comme à Venise, Centres d’art et d’exposition, complexes immobiliers réhabilités, lieux de vie et d’hébergement.. .

 

Rien de spectaculaire, là non plus.

 

Comme cela avait commencé, juste un autre regard...